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首页资料库在线期刊中华现代外科学杂志2005年第2卷第7期

乳腺癌的手术治疗进展

来源:中华现代外科学杂志
摘要:乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,近年来发病率逐年递增,同时还出现年轻化的趋势。手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一,目前乳腺癌外科术式趋向于逐渐保守的方式,而其术后施行有计划的综合治疗变得愈来愈突出和重要。本文就乳腺癌治疗的演变、保乳治疗及术后复发等方面综述。1历史演变1894年Halsted等根据Vircho......

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  乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,近年来发病率逐年递增,同时还出现年轻化的趋势。手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一,目前乳腺癌外科术式趋向于逐渐保守的方式,而其术后施行有计划的综合治疗变得愈来愈突出和重要。本文就乳腺癌治疗的演变、保乳治疗及术后复发等方面综述。

  1 历史演变
    
  1894年Halsted等根据Virchow等对乳腺癌病理解剖学研究的结果提出了乳腺癌典型根治术(又称Halsted手术) [1] ,并认为乳腺癌原发病灶经过淋巴引流扩散到具有“屏障功能”的区域淋巴结,并经此向全身扩散,故提出这种术式的切除范围包括:患侧的全部乳腺组织、覆盖组织的表面皮肤、胸大肌、胸小肌及腋窝和锁骨下的淋巴组织和脂肪组织。由此,使乳腺癌的5年生存率由过去的10%~20%提高到40%~50%。20世纪50年代人们提出了在乳腺癌根治术基础上将内乳淋巴结和周围的脂肪、淋巴组织也同时清除称为乳腺癌的扩大根治术 [2] 。但大量临床研究证明 [3] 扩大根治手术与根治术或改良根治术相比,生存率并没有显著的提高,反而会带来一定的手术并发症和后遗症。20世纪60年代的改良根治术,它包括了2种术式:保留胸大肌的Patey手术和保留胸大肌、胸小肌的Auchincloss手术 [4] 。改良根治术主要用于临床Ⅰ~Ⅱ期的患者,尤其病灶位于乳房的外侧,腋窝淋巴结无转移者。林擎天等报道,Ⅰ期乳腺癌根治术和改良根治术5年生存率分别为93%和92%;Ⅱ期为82.6%和71% [5] 。石松魁等亦观察发现二者总的5年生存率分别为80.3%和74.9%,差异均无显著性 [6] 。近年来提出的保乳手术 [7] ,手术范围包括完整的切除肿瘤及其临近的乳腺组织加或不加腋窝淋巴结的清扫 [8] 。经过8~10年的随访显示总生存率和无复发生存率无统计学差异 [9] 。国内涂柳果等在对31例直径≤4cm的乳腺癌进行了保留乳房的手术,与同期35例具有可比性的行根治术的乳腺癌比较,术后3年复发转移率及死亡率,局部切除组为14.2%和0,根治组为11.5%和3.8%,差异均无显著性 [10] 。天津肿瘤医院李瑞英 [11] 2000年报道早期乳腺癌行保乳术+全乳放疗,瘤床补量,随访5~9年,5年生存率为98.9%,局部复发率为6.25%,远处转移率为4.17%,与同期乳腺癌根治术比较差异无显著性。而其目的在于改善乳腺癌的治疗质量,在控制局部肿瘤的同时保留乳房的美观,减轻患者的心理痛苦 [12] ,乳腺癌直接损害女性第二性征,尤其对于注重自身形象的年轻女性而言,其心理损伤程度更大 [13] 。

  2 保乳手术病人的选择
    
  保乳手术是临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌可选择术式之一,但不是所有早期乳腺癌均有适应证,以下是推荐的绝对反指征和相对反指征。绝对反指征是:(1)妊娠早中期(前6个月);(2)不同象限有2个以上的肉眼可见病灶或乳房钼靶摄片发现弥漫性微小钙化点;(3)既往乳房有放疗史,特别是有霍奇金病者。相对禁忌证是:(1)有胶原性血管病史;(2)相对乳房而言肿块较大;(3)大而下垂的乳房;(4)位于乳头乳晕下的肿瘤 [14]。肿瘤≤2cm的早期乳腺癌是保乳手术的最佳适应证,其治疗效果与全乳切除性根治术无差别,且可保持满意的美容效果,已得到大多数学者认可。但肿瘤>2cm保乳手术也不断出现与全乳切除性手术相同疗效的报道。1992年Van Dongen报道的903例随机分组病例中,其中755例肿瘤直径为2~5cm和2000年Joop [15] 报道868例随机分组中,其中694例肿瘤直径2.1~5cm,两报道保乳手术和全乳切除性根治术的局部复发率、远处转移率及长期生存率均无统计学差异。Kokubo [16] 2000年报道906例保乳治疗病人,其中0期37例,Ⅰ期400例,Ⅱa期344例,Ⅱb期117例,Ⅲa期7例,Ⅲb期1例,5年总体生存率为97.3%,局部复发率1.9%,5年无瘤生存率91.5%,结果令人满意。选择保乳手术切除原发灶后既要不明显影响乳房的外形,又要尽可能地减少复发,保乳手术后残留癌的可能性并不依赖于肿瘤的大小,对于≤5cm的肿瘤要根据肿瘤相对于乳房的大小和部位而定。切除乳房后的小变形,可通过局部组织的移位,广泛的皮下游离和残乳组织的整合矫正,也可通过带血管蒂的自体组织移位充填修复。

  3 乳腺癌的术后局部复发因素
    
  肿瘤局部复发是肿瘤本身的生物学特性,病期以及采取治疗手段等因素相互影响的结果。英子伟 [17]等报道2422例浸润性乳腺癌3年内局部复发率为7.5%,但病人年龄并不影响乳腺癌术后的局部复发率。研究发现肿块大小为T 1 、T 2 时3年局部复发率分别为5.5%、5.7%,而T 3 、T 4 时分别为11.5%和16.4%,其差异具有显著性。黄义文等 [18] 报道215例乳腺癌病人局部复发率为20.5%,其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病人的局部复发率为5.7%、20.2%、47.2%和60.0%。临床分期越晚,术后局部复发率就越高。刘明等 [19] 报道浸润性乳腺癌局部复发率高于非浸润性乳腺癌。浸润性乳腺癌的局部复发率为26.3%,而非浸润性乳腺癌为14.3%,其差异具有显著性。浸润性小叶癌治疗后局部复发率要高于浸润性导管癌。Morre等 [20] 报道浸润性小叶癌经手术治疗后约1/3的病人术后局部复发。英子伟等 [17] 报道腋淋巴结无转移者局部复发率为3.1%,而腋淋巴结转移数目1~3枚者为6.8%,4~10枚者为11.3%,10枚以上者为18.2%,转移淋巴结融合者为20.1%。腋淋巴结阳性对于提高病人生存率是一个重要障碍,特别是阳性数目≥4枚者更为明显,这与肿瘤侵袭性强有关。激素受体状况是局部复发的危险因素,ER阴性的局部复发率高。英子伟等 [17] 报道ER阳性病例术后3年局部复发率是6.3%,阴性者为9.3%。而切缘癌残留是保乳手术的局部复发的主要因素。由于确切评价切缘状态存在着多种困难,尚没有被广泛接受的阳性和阴性切缘的范围标准。1991年美国国家卫生研究院讨论会推荐早期乳腺癌保乳手术的标准是切除肿瘤周围1cm的正常组织,前提是要取得肉眼和镜下无癌浸润的边缘。检测肿瘤切除术后边缘状况的方法有多种。Osteen等1987年推荐把切除组织进行连续病理切片,效果好并可鉴别出广泛导管内癌。Malik等[21] 1999年分别报道肿瘤切除后于瘤床4周进行搔刮活检,然后大量病理检查了解切缘状况,认为是一种较好的方法。
   
  综上所述,乳腺癌手术治疗范围有缩小趋势,手术作为治疗的手段将来可能仅仅是局部切除的病理检查。科学地开展保乳手术是今后发展的主流,它既可保持乳房的外观,又可以同根治性治疗达到相同的生存率和较低的复发率 [12] ,并成为早期乳腺癌较理想的治疗方案。
    
  参考文献
    
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  20 Morre MP,Kinne DE.Patient selection criteria for conservation surgery versus mastectomy:memorial hospital breast cancer service experience.World J Surg,1994,18(1):58.
   
  21 Malik HZ,George WD,Mallon EA,et al.Margin assessment by cavity shaving after breast-conserving surgery:analysis and follow-up of 543patients.Eur J Surg Oncol,1999,25(5):464-469.
   
  (编辑云 兆)

  作者单位:200031上海市徐汇区中心医院 

作者: 梁国庆 陆立平 2005-10-6
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