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【摘要】 目的 探讨股骨头缺血性坏死（ANFH）患者介入治疗的围术期处理方法。 方法 回顾性总结31例股骨头缺血性坏死患者介入治疗的并发症防治及康复过程。 结果 31例患者均安全渡过围术期，无下肢动脉、深静脉栓塞、无伴发身体其他部位出血，28例患者获得了良好的疗效。 结论 重视股骨头缺血性坏死患者介入治疗的术前准备，积极预防术后并发症，制定合理的康复计划，可以保障介入治疗的效果。
关键词 股骨头缺血性坏死 介入治疗 围术期处理
股骨头缺血性坏死（avascular necrosis of the femoral head，ANFH）是骨科常见疑难病，早期没有及时接受有效的治疗，常会导致关节病变。我院自2003年以来采用Seldinger技术，对31例股骨头缺血性坏死患者进行了介入治疗，取得了良好疗效。本文通过对文献和我们的治疗病例进行回顾性分析介入治疗股骨头缺血性坏死并发症的发生率，探讨围术期处理的方法、经验，重视介入治疗的围术期处理，有助于ANFH患者安全渡过围术期，并能保障治疗效果。现将有关围术期的处理方法报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共31例，男24例，女7例;年龄42～73岁。15例有长期使用激素病史，11例有长期饮酒病史，3例有外伤病史，2例原因不明。发病时间2～6年。双侧ANFH者25例。所有患者均有不同程度关节疼痛和活动障碍。全部病例经X线摄片，按Ficat分期:Ⅰ期8例13个髋关节，Ⅱ期18例33个髋关节，Ⅲ期5例10个髋关节。有9例在首次治疗后1个月再次接受治疗，其余均治疗1次。
1.2 术前准备 患者入院后即予行髋关节X线检查，常规化验、心电检查。评价患者的股骨头坏死处于哪一期，以及患者的血脂水平、凝血状况、心电状况，了解患者股骨头坏死的病因。另外，术前准备还包括指导患者在床上练习大小便，检查穿刺部位皮肤状况并做皮肤清洁，术前与患者进行沟通，使患者充分了解病情、术后可能出现的并发症及预期疗效，碘皮试，并要求患者禁食4～6h。
1.3 治疗方法 采用Seldinger改良技术，经对侧股动脉穿刺插入5F Cobra导管，过腹主动脉、对侧髂总动脉、髂外动脉至股深动脉，经“冒烟”证实后，注入30%泛影葡胺2ml进行造影，显示旋股内外侧动脉及其分支，然后将导管超选进入靶血管，先后将罂粟碱60mg，尿激酶50万u，低分子右旋糖酐50ml，丹参20ml缓慢高压注入旋股内外侧动脉，60min注完，然后再次注入30%泛影葡胺进行血管造影，观察旋股内外侧动脉的直径、分支数量。
1.4 术后处理 术后患者回病房采取平卧位，以沙袋压迫穿刺点4～6h;心电监护，术后12h内绝对卧床，穿刺侧髋关节禁止屈伸;静脉输注低分子右旋糖酐1周，常规抗生素应用3天，口服小剂量阿司匹林和潘生丁3个月，血脂高者要降脂治疗。扶拐保护行走3个月。定期X线随访。
2 结果
31例患者均安全渡过围术期。31例患者均随访3～18个月，28例患者获得良好的疗效，疼痛完全消失者17例，明显减轻者9例;根据马在山 ［1］ ANFH病理分级及治疗前后对照股骨头缺血性坏死疗效评定标准来评价，髋关节功能正常33髋，一级10髋，二级5髋，三级6髋，Ⅳ级2髋。其中Ⅰ期、Ⅱ期46髋关节功能普遍提高一级及以上，占90.3%;Ⅲ期10髋仅4髋关节功能提高一级，占40%。穿刺部位血肿形成4例，下肢深静脉栓塞1例，血管迷走反射2例，鼻衄2例。
3 讨论
近年来，介入治疗被广泛应用于心、脑血管疾病，肝、肺肿瘤以及外周血管疾病的治疗。虽被认为是微创高效的血管内治疗手段，介入治疗同样有并发症，目前文献上报道介入治疗并发症的发生率为1.14%～3.76% ［1～4］ ，其发生率的高低与所治疗的疾病种类有关。介入治疗股骨头缺血性坏死除会出现股动脉穿刺的常见并发症外，还会出现因大剂量使用抗凝剂、血管扩张剂所带来的并发症，如继发内脏出血、血管迷走反射 ［1］等。并发症的防治与术前评估、术后康复一起直接影响着股骨头缺血性坏死介入治疗的疗效，因此，围术期的正确处理对患者的预后有着深远的意义。
3.1 股骨头缺血性坏死介入治疗的术前准备及意义 对股骨头缺血性坏死程度的评估，也可看作为介入治疗的适应证选择。根据患者的X线表现，依照Ficat分期为可对股骨头的病变状况作出科学的评价，一般认为Ficat分期为Ⅰ期和Ⅱ期的股骨头缺血性坏死，因其外形正常，软骨面完整，其治疗效果明显高于Ficat分期为Ⅲ、Ⅳ期的患者，在本组病例中，Ⅰ期和Ⅱ期的患者其有效率达90.3%，而本组病例中Ⅲ期其有效率仅为40%。因此正确评估股骨头缺血性坏死程度可剔除无效或低效病例。
在长期使用激素和饮酒的股骨头坏死患者中其血脂往往偏高，本组病例中15例有长期使用激素病史，11例有长期饮酒病史，其血脂均有不同程度升高。高血脂使血液处于高凝状态，容易形成微血管血栓，因此在术前仔细评估血脂水平，可以帮助了解股骨头坏死的病因;在术前、术后进行必要的降脂治疗，有助于降低血液的高凝状态，舒降脂、多烯康可很好降低血脂。同时要求患者要低脂少酒饮食。
患者血凝状态的评估，通过常规实验室检查血凝、出凝血指标，可对患者的血凝状况作出评价。由于股骨头缺血性坏死患者在介入治疗过程中将被注射入大剂量的血管扩张剂罂粟碱、溶栓剂尿激酶以及防凝剂低分子右旋糖酐，还有术后长期口服阿司匹林、潘生丁等，有出血倾向的患者将会继发出血，血友病患者更应禁忌使用这些药物。在本组病例中，其凝血酶原时间、纤维蛋白原、部分凝血活酶、凝血酶时间等指标均正常。至于股骨头缺血性坏死患者是否可伴有出血倾向或血友病目前尚未有报道。本组病例中无继发内脏出血。
心电评估的重点在于评价患者是否有房室传导阻滞及程度。介入药物罂粟碱在用药过量或静注过快，可引起房室传导阻滞、室性期外收缩、心室纤颤及心脏停止搏动的严重后果 ［5］ 。本组病例中有2例患者在术后出现胸闷症状，当时仅予测量血压，没予心电监护，因此难以断定是否有房室传导阻滞。
术前的沟通及床上大小便的训练有利于患者适应术后的活动限制，并能积极、主动配合医生的治疗。
3.2 娴熟的手术技巧可避免多次穿刺和误伤静脉，减少血管内膜损伤 娴熟的穿刺技巧，是最主要的因素。我们的经验是严格定位，在穿刺时要触到搏动最明显部位，穿刺针根据患者局部脂肪的厚度而下移1～3cm，斜面朝上与皮肤呈45°刺入直至波动最明显部位，不要急于刺入血管，当穿刺针到达血管表面会有较强的搏动，这时略放平穿刺针，缓慢将穿刺针刺入动脉，不要刺入过深，以免将针穿透后壁，刺入动脉时血液呈鲜红色，喷射而出，此可与静脉血鉴别。 导管在血管内走行时要轻柔，以免损伤血管内膜。导管至少插至股深动脉，但不强求进入旋股内外侧动脉，减少血管内膜损伤。
3.3 并发症的防治 穿刺部位血肿的预防与治疗。预防血肿形成的一个重要的手段是在拔管后要对患者的穿刺部位进行适当的压迫、包扎，注意包扎过紧会引起静脉回流受限，过松起不到包扎止血的目的;返回病房后用沙袋压迫穿刺部位4～6h，既达到局部压迫目的而又不影响静脉回流。术后卧床24h也有利于减少血肿形成的机会。血肿形成没有产生症状可通过外敷硫酸镁任其自动吸收，如果产生神经压迫症状，则要切开清除血肿，对出血点进行止血。本组并发4例穿刺部位血肿，3例通过外敷硫酸镁吸收，1例通过加压包扎止血，血肿逐渐吸收。
药物并发症的防治。药物所引起的并发症多属急症。罂素碱属强烈扩血管药物，常规用法为30～60mg皮下或肌肉注射，而大剂量的血管内用药，协同低分子右旋糖酐作用，会产生血管迷走反射 ［1］ 。预防措施可在拔管前后半小时不要用药，返病房后床头心电监护。该并发症本组共出现2例，经给予补液，肌注肾上腺素1mg后血压回升。低分子右旋糖酐用量为每天2次，一次500ml，一般应用5～6天后有些患者会出现胸闷、发热、荨麻疹、腹痛、食欲减退或发生鼻衄及血尿现象 ［5］ 。本组病例共出现2例鼻衄，经及时停药症状逐渐消失。长期服用阿司匹林及潘生丁容易损伤胃黏膜，可服用麦滋林等胃黏膜保护剂，本组病例中未发现胃黏膜出血的并发症。
3.4 术后处理及意义 血肿及药物并发症的防治以上已较详细提及。这里着重介绍术后用药及康复的意义。低分子右旋糖酐是一种解聚抗凝剂及血浆增量剂，不仅有防止红细胞互相凝集、抑制血小板黏附聚集和释放血小板第三因子的作用，同时还能提高血浆胶体渗透压，增加血容量，减低血液黏稠度，降低周围循环阻力，疏通微循环，增加血液的流速，是预防小血管栓塞的有效药物。阿司匹林和潘生丁的作用在于抑制血小板凝集。总之，术后用药的目的在于降低血液的黏稠度，防止再通的旋股内外侧动脉及其分支再次栓塞。
术后康复的意义。通常认为在股动脉穿刺插管介入治疗后，患者须平卧24h，以防止穿刺部位出血、血肿形成。此后，即可开始做踝泵运动，屈伸膝、髋关节、抬腿运动，这样不但可防止下肢深静脉血栓形成，而且可促进下肢血液循环，锻炼下肢尤其股四头肌的力量，为以后的行走打下良好基础。我们建议每天分2个时间段进行训练，每组动作练习50次，延续至完全负重行走时。对于负重时间，我们主张在3个月之后，此前需拄拐部分负重或不负重，这时双侧股骨头坏死患者，较难做到，往往会延长卧床时间。3个月的不负重或部分负重给血管再通后坏死股骨头赢得了骨重建的时间，同时防止了股骨头塌陷的发生。
参考文献
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2 李建明，尹华，高同锁.介入诊治过程中常见并发症及其处理.内蒙古医学院学报，2000，22（1）:59-60.
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5 程国良，潘达德.手指再植与再造.北京:人民卫生出版社，1997，119.
（编辑江 枫）
作者单位:325000浙江省温州市第三人民医院骨科（△ 放射科）