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【摘要】 目的 总结高龄病人肺叶切除外科经验，进一步降低手术后并发症和死亡率，提高外科手术治疗效果。 方法 1990～2004年间收治65例60岁以上病人行肺叶切除术。其中肺癌病人40例，肺良性肿瘤7例，肺脓肿4例，肺霉菌球并支气管扩张5例，肺结核球6例，炎性假瘤3例。 结果 术后心脏并发症13例，肺部并发症12例，术后3例3天后死于心肌梗死，1例死于呼吸衰竭。本组早期死亡率6.1%。 结论 对高龄肺部疾病患者的手术应持积极态度，降低术后并发症和死亡率的关键在于早期诊断和认真做好围手术期处理。
关键词 高龄患者 肺叶切除 围手术期 并发症
随着社会的高龄化，高龄患者肺部疾病的发病率也相应增加。由于高龄患者的生理功能低下，术前合并症和术后并发症多，而且死亡率高，所以在围手术期及并发症的处理上应高度重视。我院1995～2004年为65例60岁以上病人行肺叶切除术，现报道如下。
1 临床资料
本组患者65例，男46例，女19例。年龄最大78岁，最小62岁，平均年龄68岁。其中肺癌40例，肺良性肿瘤7例，肺脓肿4例，肺霉菌球并支气管扩张5例，肺结核球6例，炎性假瘤3例。行左肺叶切除3例，右肺中下叶切除4例，其余为1叶切除。术前有明显心肺功能不全或心电图明显异常者34例（52.3%），肺功能降低者16例（24.6%），其中3例有重度肺功能不全（VC53%～54%，MVV39%～48%，FEV46%～39%，TVV700～800ml）。
2 结果
65例中，术后早期并发症25例（38.4%），肿瘤性疾病早期并发症9例（13%），而炎症性疾病早期并发症16例（24.6%）。其中，心脏并发症13例，包括心房纤颤9例次，频发室性早搏15例次，窦性心动过速10例次，心衰3例次。急性心肌梗死经抢救无效死亡3例，呼吸衰竭死亡1例，肺部并发症12例，其余肺不张5例。除1例纤支镜吸引外，其余均经雾化吸入、拍背排痰及吹气球等治疗全部治愈。呼吸道霉菌感染5例，并因此而并发支气管胸膜瘘2例，其中1例为右下肺叶支气管瘘，经抗炎、引流及支持疗法等保守治疗治愈。1例为右上肺叶支气管瘘，行保守治疗无效后经做局部胸改治愈。术后胸腔继发出血1例，经再次剖胸止血治愈。本组仅3例术后3天并发急性心肌梗死，抢救无效死亡。1例呼吸衰竭死亡，其余全部临床治愈。本组早期死亡率6.1%。
3 讨论
肺叶切除的老年病人并发症的预防和治疗是降低死亡率的关键。老年人因机体免疫力下降，心肺功能有不同程度的减退，内分泌功能下降。这些病人多伴有慢性肺阻塞性病变、肺功能不全、高血压、不同程度的心肌供血不足及内分泌系统功能减退等合并症。所以，术后常出现呼吸道感染、心律失常，甚至心梗等严重的并发症。老年病人行肺叶切除术后的并发症主要为呼吸道及心血管系统并发症 ［1，2］ ，这些常常是造成手术死亡最重要的因素。因此，老年病人行肺叶切除术围手术期的关键就是如何预防和治疗呼吸道和心血管方面的并发症。我们的具体做法:术前进行心、肺、肾及肝功能等的检查。对于有呼吸系统功能障碍者，术前教会病人进行深呼吸、腹式呼吸、咳痰及增加运动量等提高呼吸功能的训练;吸烟者禁烟;术前肺部有感染者选用敏感抗生素治疗，并给超声雾化吸入;对有心肌缺血表现者，术前适当使用护心药物（参麦、极化液等）;有心率失常者，尽可能纠正心率失常;对合并有高血压、糖尿病者，术前均要控制血压稳定（160～170/95～110mmHg）1～2周以上，空腹血糖在6mmol/L以下，才能进行手术。术中应最大限度地切除病变肺组织，最大限度地保留正常肺组织。如病灶较小，又靠近肺边缘，可行楔形切除。对肺癌病人袖状切除也为良好的方法之一。对于中央型肺癌可行气管成形术或隆突成形术。术中还应认真止血和肺的修补，减少术后出血及漏气，嘱咐麻醉师尽量多吸痰。术后疼痛不敢咳嗽、咳痰无力等更易出现肺不张和肺部感染，应指导病人学会有效的咳嗽、咳痰。静脉应用对细菌敏感的抗生素治疗呼吸道感染，适当应用祛痰剂及支气管解痉药物，术后常规超声雾化吸入，给病人充分拍背，协助病人早期进行有效咳嗽排痰。对咳嗽无力及排痰困难的病人，用鼻导管吸痰，必要时采用纤维支气管镜吸痰。有气管切开指征者应及时实行气管切开。拔除气管插管后，一旦发生呼吸困难，血氧饱和度低于90%，经呼吸道管理和面罩给氧后无改善者，应尽早使用人工呼吸机，以加强肺通气和气体交换 ［3］ 。术后在重症监护病房内加强监护，对防治并发症提高治愈率有着极大的关系。控制静脉输液速度和总量，避免血容量过多，适当使用利尿剂、硝酸甘油和立其丁等舒张肺动脉药物，缓解右心系统负荷，有利于改善心功能和减少心率失常的发生。术中、术后严密监测血糖、尿糖变化，及时经皮下或静脉应用胰岛素，控制空腹血糖在10mmol/L以下，并逐步调整到正常范围。必须高度重视那些在术前血糖不高而在术中、术后出现高血糖的情况。如血糖高过正常值1倍以上者，应给予积极处理，杜绝因其产生的各种严重并发症。术前对呼吸道及心血管系统并发症的早期诊断、早期治疗，是降低老年病人肺叶切除术死亡率的关键。因此老年病人肺叶切除围手术期的正确处理对减少和减轻术后并发症，降低早期死亡率有裨益。
参考文献
1 杨栋，薛金熔，杨宏图，等.高龄肺癌患者102例外科治疗体会.郑州大学学报（医学版），2002，37（1）:111.
2 高文，丁嘉安，张雷，等.高龄肺癌患者围手术期心肺监护及处理.中华胸心血管外科杂志，1996，12（2）:2-3.
3 全利国，权丹，张虹，等.90例老年肺癌的治疗.实用肿瘤学杂志，1999，12（2）:135.
（编辑毅 文）
作者单位:430081湖北省武汉市普仁医院外3科