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首页资料库在线期刊中华现代外科学杂志2005年第2卷第8期

PPH治疗痔病的临床应用

来源:中华现代外科学杂志
摘要:PPH手术(procedureforprolapseandhaemorrhoids),即吻合器环形痔切除术,又称痔上黏膜环切、肛垫悬吊术。1998年意大利学者Longo等首先报道通过直肠下端黏膜及黏膜下层组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂内痔的新方法,取得满意疗效并在国外迅速得到推广,至今已有数十万的痔病患者接受了PPH手术。病程6个月~31年,平均......

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  PPH手术(procedure for prolapse and haemorrhoids),即吻合器环形痔切除术,又称痔上黏膜环切、肛垫悬吊术。1998年意大利学者Longo等首先报道通过直肠下端黏膜及黏膜下层组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂内痔的新方法,取得满意疗效并在国外迅速得到推广,至今已有数十万的痔病患者接受了PPH手术。国内姚礼庆、傅传刚等于2000年7月相继开展,4年来全国已进行了1万余例,以华南、上海、北京等经济发达地区应用最多,我院2002年7月参加专题学习后在红河州首先开展。

  1 临床资料
    
  1.1 一般资料 本组32例,男20例,女12例。年龄32~71岁,平均57岁。病程6个月~31年,平均14年,所有病例均采用过药物治疗,其中8例行硬化剂注射,6例曾接受外剥内扎手术。本组均有便血、便后痔块脱出等症状,合并直肠黏膜脱垂11例,Ⅱ~Ⅳ度内痔21例,内痔为主的混合痔11例。
   
  1.2 术前准备 (1)三大常规、凝血机制、心电图等相关检查,必要时行乙状结肠镜或电子结肠镜检;(2)术前1日流质饮食,补液1000~1500ml,下午口服20%甘露醇250ml或50%硫酸镁溶液100ml或泡服番泻叶10g及温开水(或5%和10%葡萄糖液)1500ml进行肠道机械性准备,术晨再加清洁灌肠。
   
  1.3 手术操作 (1)麻醉:腰麻、骶麻、低位硬膜外麻醉或局麻;(2)器械:美国强生公司专门生产的PPH圆形痔吻合器(PPH01),包括33mm圆形痔吻合器(HCS33)、环形肛管扩张器(CAD33)、肛镜缝扎器(PSA33)和带线器(ST100);(3)方法:常规用碘伏或洗必泰消毒会阴部及直肠腔(女性病人同时做阴道消毒),取俯卧三式折刀位(KC位)或膀胱截石位,指力扩肛后用三把无创伤钳牵开肛缘,导入CAD33,移去内栓,脱垂的黏膜落入CAD33套筒中,通过CAD33导入PSA33,距齿状线上3~4cm处用1-0prolene线或7-0丝线作直肠黏膜下单一荷包、单一荷包加对侧牵拉缝线或双荷包缝合,退出PSA33,将HCS33旋开至最大限度,头部涂上石蜡油或碘伏,经CAD33将其钉砧头伸入到荷包线上端,收紧荷包缝线并打结,用ST100通过HCS33侧孔将缝线带出,向外适当用力牵引缝线,同时逐渐收紧HCS33,将脱垂的黏膜层置入HCS33头部的空腔中,如女性病人检查阴道后壁情况,打开保险装置,完成击发,保持在闭合状态30s,以帮助止血。轻轻旋开HCS33,并从肛管中移出,检查切下直肠黏膜层是否呈完整环状,上下径为1.5~2.5cm,常规病检(示直肠黏膜层、黏膜下层或少许肌层),通过PSA33检查吻合口,有活动性出血部位给予4-0或1-0丝线或可吸收线“8”字缝扎止血,术后吻合口置凡士林纱条1根(引流、压迫止血,术后1天内均可自行排出)或塞太宁栓1枚,退出CAD33,术毕(若合并较大的残留皮赘或血栓痔可同时性切除)。
   
  1.4 术后治疗 (1)注意术后认真观察肛门有无出血,可给予止血药及栓剂。(2)一般来说,病人术后伤口疼痛轻微,结合病人具体情况,必要时可以给予止痛剂,一般不需留置镇痛泵。(3)术后一些病人因尿潴留需留置导尿管,一般术后第1天拔除。(4)术后当天给予静脉补液和抗生素,手术当天禁食,次日起开始进半流质饮食,改用口服抗生素2~3天,术后观察3~4天后无特殊不适,出院。(5)大便后应保持会阴部清洁,可塞太宁栓保护肛管直肠黏膜缓解肛门部不适,并嘱病人温水坐浴、保持大便通畅、防治腹泻以利于伤口恢复。(6)术后定期复诊。
   
  1.5 结果 手术时间10~20min,平均14min。32例吻合均一次成功。术中吻合口有搏动性出血点1处12例,均在直视下8字缝扎。切下直肠黏膜层均呈完整环状,上下径为1.5~2.5cm,常规病检示直肠黏膜层、黏膜下层或少许肌层。术后肛门疼痛均可耐受,使用镇痛剂者少,术后第1天疼痛基本缓解或减轻。术后2~3天内便时均见有大便表面黏附少量或微量暗紫色陈血,无大出血。均未行特殊处理,术后1周内粪便颜色转黄色。术后3~4天出院,术后7天左右恢复工作和正常生活。无肛门水肿及肛门狭窄。术后有5例早期出现大便次数增多,10天内均自行缓解。本组32例随访至今未发现复发。

  2 PPH的治疗机制及适应证
    
  2.1 痔的发病机制 痔是人类常见病,传统上曾认为是直肠黏膜下和肛管皮肤下痔静脉丛淤血、扩张和迂曲形成的柔软静脉团,即静脉曲张学说。1975年Thomson首次提出肛垫学说,认为痔是人体的正常解剖结构,位于肛管内齿状线上方宽约1.5~2.0cm的环状组织带,通常称做痔区,该区为一高度特化的血管性衬垫,称为肛管血管垫,简称肛垫,由静脉或称静脉窦、结缔组织及Treitz肌三部分组成,其功能是闭合肛管及协助肛门的精细排便功能,这一理论奠定了痔的现代概念基础。1994年Loder等进一步提出内痔发生的肛垫下移学说。目前普遍接受的概念是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块成为痔,只有出现症状的痔需要治疗。随着概念的变化,对重度痔的治疗也发生了变化,以往由于认识等方面的问题,手术通常将痔核切除,同时破坏了肛垫结构,更由于术后疼痛、愈合时间长、排便失禁等并发症阻碍了手术的广泛应用。基于肛垫下移学说,Longo等提出了痔病的革新疗法—PPH手术,由于此方法理论上的合理性及技术上的可操作性,迅速得到了推广。
   
  2.2 治疗机制 通过特制的吻合器在痔的上方环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织(原则上不切除痔块,但对于痔块大,严重脱垂的环形痔可以同时切除痔上半部分),保留肛垫及齿状线的完整性,同时对远近端黏膜进行吻合,使脱垂的肛垫(内痔)被向上悬吊和牵拉,回至原来的生理位置,减轻或不再脱垂,另外位于黏膜下层供给痔的动脉被同时切断,术后痔血供减少,痔块在术后2周左右逐渐萎缩。
   
  2.2.1 适应证 (1)Ⅲ、Ⅳ度环形内痔;(2)内痔为主的混合痔;(3)致贫血的Ⅱ度内痔、单个较大痔及直肠黏膜脱垂。

  2.2.2 禁忌证 直肠肛管纤维化导致整个肛管黏膜层不能顺利移动及肛门狭窄者,还有外痔为主的混合痔及肛门失禁者。
    

  3 PPH的临床价值 
   
  3.1 PPH给病人带来的好处
   
  3.1.1 显著地减轻术后疼痛 以外痔切除、内痔结扎为主要手段的Milligan-Morgan手术自1937年问世以来,以疗效可靠而著称,一直被认为是治疗痔病传统的、经典的手术方式。但由于手术操作的部位是在脊神经分布极为丰富的齿状线附近,手术后可引起明显的肛门疼痛,疼痛时间持续约1周,因此,肛门疼痛是Milligan-Morgan手术最主要并发症。长期以来,医师们为此做出过不懈的努力,从操作技术的改进到长效镇痛剂、病人自控镇痛等技术的应用,虽不同程度减轻了肛门疼痛,但疼痛问题仍未得到根本解决,病人仍把痔手术视为畏途。PPH技术的诞生,使这一现状得到明显的改观。PPH对痔核的切除和切口的吻合均在齿状线头侧1.5~2.0cm以上的区域进行,避开了脊神经分布丰富的有痛区,齿状线以下没有开放的创面,手术刺激和排便引发的肛门疼痛明显减轻,疼痛仅在手术当天较为明显,持续时间明显缩短,多数病人往往自行缓解。病人对术后疼痛的自我评价(VAS疼痛指数)和使用镇痛剂的次数明显低于Milligan-Morgan手术 [1,2] 。本组病人术后疼痛均可耐受,使用镇痛剂者少,术后第1天疼痛基本缓解或减轻。
   
  3.1.2 术后并发症较少 (1)显著地减少术后出血:PPH手术时创面由两排钛钉进行同步吻合,吻合口光滑柔软、牢固可靠,肛管直肠内没有开放的切口,排便时摩擦系数较小,一般不易出血。有报道术后出血率为1%~5%,明显低于开放手术。本组病人术后2~3天内排便时均见有大便表面黏附少量或微量暗紫色陈血,无大出血。均未行特殊处理,术后1周内粪便颜色转黄色。(2)不易发生肛门水肿:PPH手术对肛门皮肤的刺激很小,吻合器取出后即可见 痔核回缩到肛管内,即使肛缘残留少许皮赘,也不易发生肛门水肿,本组无。(3)肛门狭窄少见:PPH手术不损伤肛管皮肤,肛管上皮的周长并没有缩短,吻合口位于齿状线上约1.5~2.0cm处,该处为直肠壶腹,肠腔较为宽大,黏膜松弛,有较好的顺应性,不易发生狭窄,本组无。(4)直肠的感觉和控便功能不受影响:PPH手术没有破坏肛垫,保存了特殊的移行上皮,直肠的感觉和控便功能、直肠内容物精细的辨别能力不受影响。少数病例术后早期可出现肛门局部感觉障碍,甚至轻度失禁的情况,可能与吻合口过于靠近齿状线有关,一般在术后2周左右恢复 [3] 。本组有5例早期出现大便次数增多,10天内缓解。
   
  3.1.3 疗效可靠 (1)近期疗效满意:PPH术后,病人感觉肛门光滑整洁,舒适美观,痔脱垂、出血等症状消失,本组随访至今未复发,所有病人对手术效果非常满意。(2)远期疗效乐观:国内罗湛滨等将PPH手术与外切内扎术所切除组织进行对照,发现PPH手术所切除组织的面积和体积均不小于传统手术,因此可以期望PPH的远期疗效可与传统手术媲美。Luigi对56例使用PPH手术的病人进行了长达5~120个月(中位数33个月)的随访,未发现复发 [4] ,其结果令人鼓舞。
   
  3.1.4 术后恢复快 (1)显著地缩短住院时间:PPH手术的多数病人排便不受影响,便后仅有轻度肛门疼痛和少量出血,吻合口无需特殊护理,故住院时间明显缩短。国外报道住院时间1~2天,国内2~6天 [2,6],本组术后3~4天出院。(2)显著地加快康复周期:PPH手术并发症少,多数病人在术后第1天即可轻松地下床活动,局麻病人术毕可自行回病房,肛门疼痛、急便感、出血等症状在术后2周内缓解,一般7天左右可恢复工作和正常生活,明显比传统手术14~16天要早 [2,5] 。
   
  3.1.5 术后费用低 PPH手术时间短,住院时间短,术后用药量少,明显降低术后费用,且PPH器械上的花费进入医保,病人承担比例少,较传统手术方式得到更大的利益,对病人而言,尽早恢复工作即能产生经济效益。

  3.2 PPH给医院和医生带来的好处
   
  3.2.1 给痔的手术治疗提供了更多的选择 20世纪治疗痔病的手术方法主要有痔环切术及外切内扎术。痔环切术由于手术时间长,术中出血多,术后可发生黏膜外翻、感觉性大便失禁等严重并发症,现已较少采用。目前常用的外切内扎术对单个或孤立的痔核效果较好,但对环状痔则不易处理,如果切除的组织过多,则容易引起肛门狭窄,如果保留皮肤黏膜桥过多,残留的皮赘易发生水肿,影响治疗效果。另外,术后疼痛明显且时间长,创面愈合时间慢(一般需3~4周)等缺点,所以,外切内扎术也不是理想的手术方法。PPH在减少术后并发症、术后创面恢复方面明显优于传统手术,特别是对重度环状痔其优越性更加明显,近年的研究已证实其近期和中期疗效与传统手术无明显差异,是目前治疗Ⅲ、Ⅳ度痔比较理想的手术方法,给医患双方提供了更多的选择。PPH的出现给痔病的治疗带来了全新的思路和方法。
   
  3.2.2 使痔手术更加简便 PPH手术从荷包缝合到吻合器击发这一过程操作简单、快速,一般10~20min即可完成,可明显提高工作效率。
   
  3.2.3 更好地利用医疗资源 PPH能明显缩短平均住院时间,加快病床周转率,使医院有限的医疗资源得到更好的利用,每一病床在单位时间内产生更大的效益。
   
  综上所述,痔理论的突破带来技术的革新,PPH被认为非常符合生理的新手术,与通常的外科痔手术相比,具有安全、有效、手术时间短、术后并发症少、住院时间短和恢复快等优点,有望替代传统手术治疗方法,显示出广泛的应用前景,得到越来越多的医师和病人的认同,值得进一步推广应用。
     
  参考文献
    
  1 Basdanis G,Harlanftis N,Michalopoulos A,et al.Surgical treatment of haemorrids with the use the circular stapler and open haemorroidectomy:a comparative study.Techniques in Coloproctology(Italy),2000,4(3):137-140.
   
  2 任东林,罗湛滨.吻合器痔上黏膜环切钉合、肛垫复位固定术与外切内扎术治疗Ⅲ°~Ⅳ°痔的比较研究.中华普通外科杂志,2002,17(12):714-715.
   
  3 Ganio E,Altomare DF,Gabrielli F,et al.Prospective randomized multi-centye trial comparing stapled with open haemorroidectomy.British Jour-nal of Surgery,2001,88(5):669.
   
  4 Luiji Maria Permice,Barbara Bartalucci,Lapo Bencini,et al.Early and late(Ten Years)experience with circular stapler hemorroidectomy.Dis Colon Rectum.2001,44(6):836-841.
   
  5 Rowsell M,Bello M,Hemingway DM.Circumferential mucosectomy(staped haemorrhoidectomy)versus conventional haemorrhoidectomy:randomized controlled trial.Lancet,2000,355(9206):779-781.
   
  6 傅传刚,张卫.吻合器环形痔切除术.中华实用外科杂志,2001,21(11):653-655.
   
  (编辑云 兆)

  作者单位:661600云南省红河州第四人民医院外一科 

作者: 文政琦 钟兴伟 柳著 米波 刘丽娟 杨连升 骆忠实 魏继英 胥桂芬 孙春英 2005-10-6
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