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【摘要】 目的 探讨入院低血压对重症脑外伤患者预后的影响。 方法 对299例重症脑外伤患者预后进行回顾性分析研究。 结果 发生低血压者54例，占18.1%，死亡45例，重残2例，中残1例，恢复良好6例。非低血压组245例，死亡98例，植物生存状态2例，重残7例，中残9例，恢复良好129例，低血压组死亡率是非低血压组死亡率的2倍余（P<0.01）。 结论 入院时低血压（收缩压≤90mmHg）是重症脑外伤继发损害的常见因素，笔者认为低血压可作为单独预测预后的一个指标，以减少脑的继发损害，可以改善重症脑外伤患者的预后。
关键词 脑损伤 低血压 预后 颅内压 脑循环
脑损伤早期休克是导致脑缺血最常见且极为有害的因素，脑缺血后所引起的一系列病理变化使重症脑损伤患者预后不良 ［1～7］ ，而低血压对脑缺血动物的预后则存在争议 ［8］ ，为此，笔者对自1998年1月～2002年12月对住院重症脑外伤患者进行分析研究，以探讨低血压对其预后的影响作用。
1 临床资料
1.1 一般资料 入院或治疗过程中发生低血压者54例，手术治疗31例，无低血压245例，手术治疗107例。两组入院GCS评分、年龄、性别、损伤类型差异无显著性，见表1。本组除外入院即处于脑功能衰竭晚期表现的低血压患者。
表1 两组一般状况比较 （略）
1.2 低血压原因分类 本组发生低血压多数为合并伤所致，其中脾破裂6例，肝破裂3例，骨盆骨折致腹膜后出血2例，多发肋骨骨折并血气胸5例，四肢骨折和（或）创伤性休克3例，头皮撕脱出血8例，前颅底鼻腔大出血13例，开放性脑损伤和（或）矢状窦破裂出血8例，乙状窦破裂出血2例，无合并伤而发生低血压者4例。
1.3 颅脑损伤类型比较 低血压组闭合脑损伤50例，其中颅内血肿并有脑疝18例，原发脑干损伤13例，并有脑挫裂伤44例，蛛网膜下腔出血18例，颅底、颅骨骨折24例，颅内积气3例。开放性颅脑损伤4例，粉碎性凹陷骨折2例，合并矢状窦破裂2例;非低血压组闭合颅脑损伤237例，颅内血肿并脑疝84例，原发脑干损伤34例，脑挫裂伤218例，颅底颅骨骨折56例，蛛网膜下腔出血119例，颅内积气20例，脑室出血5例，脑积水10例，硬膜下积液19例，开放性颅脑损伤8例，粉碎性凹陷骨折并脑损伤5例，并颅内血肿2例，矢状窦破裂1例。
1.4 统计学方法 低血压和非低血压组死亡率比较采用χ 2 检验，计量资料采用t检验。
2 结果
2.1 两组预后比较 低血压组死亡45例，重残2例，中残1例，恢复良好6例;非低血压组死亡98例，植物生存2例，重残7例，中残9例，恢复良好129例，见表2。两组比较死亡率差异有非常显著性（P<0.01）。
表2 低血压对预后的影响 （略）
2.2 年龄是颅脑损伤预后的重要指标 排除年龄的影响，进一步分组，低血压对预后的影响，见表3。
表3 年龄与低血压对预后的影响 （略）
两年龄组内低血压与非低血压组的死亡率差异有非常显著性（P<0.01），低血压两年龄组内死亡率差异无显著性（P>0.05），非低血压的两年龄组内死亡率差异有非常显著性（P<0.01）。
2.3 损伤程度也直接影响患者的预后 GCS评分越低，损伤程度越重，其死亡率明显增加，为此笔者将同一GCS分值两组内预后比较，结果表明同等损伤程度组内，低血压对预后的影响比非低血压对预后的影响更明显（P<0.01，P<0.05），见表4。
表4 同一损伤组内低血压对预后的影响 （略）
3 讨论
脑缺血发生在颅脑损伤过程中的各个环节，脑损伤早期发生的低血压是引起继发性缺血性脑损害的主要因素 ［1］ ，低血压作为它的起动因素，尤其在颅内压增高情况下成为更为有害的因素。颅脑损伤合并休克时，在原发性脑损伤引起脑血流自动调节功能紊乱，脑血流量减少的基础上，又增高了脑血流灌注不足的有害因素，脑血流量与血压的关系几乎变成线性关系，脑的血流量直接受制于血压的变化，即所谓的“pressure passive”（血压依赖性）。此时，血压的任何波动都直接对脑血流量产生明显的影响。血压过低不足于维持脑血流灌注时，使脑缺血加重，神经功能缺损症状恶化甚至死亡，使死亡率成倍增高 ［1～7］ 。因此，如何处理好低血压问题是重型颅脑损伤急性期一个敏感而关键的问题。对重型颅脑损伤合并低血压的复苏治疗显得尤为重要。
重型颅脑损伤合并低血压的发病率文献报道不一 ［2～5］ ，笔者发现本组有18.1%的患者伴有低血压。其早期发生低血压的原因有:重型颅脑损伤、原发脑干损伤影响循环中枢出现中枢性低血压，也有学者提出外伤性垂体功能衰竭可致低血压，已有研究证明脑外伤合并低血压的患者有丘脑下部或垂体柄损害，常引起垂体前叶的坏死。本组无原因的低血压4例，其中3例即可能由此引起。严重颅底骨折或头皮撕脱大出血及开放性脑损伤的大血管损伤也是发生低血压的常见原因，本组有13例因颅底骨折大出血休克患者;其次是与颅脑损伤本身有关的低血压，也可能是重型脑损伤的晚期表现之一，但本组除外入院低血压6h内死亡的患者;第三，合并伤是闭合性脑损伤早期低血压最常见的主要原因，本组44例发生合并伤，低血压组19例有合并伤，合并伤多而且重，非低血压组合并伤15例，多较轻;第四，有的学者认为低血压不是因脑损伤产生的，而是创伤后引起的创伤性休克［3］ ;第五，误吸、窒息、缺氧也是重症脑外伤后低血压的常见原因，本组有1例由此原因所致。了解低血压的发生原因，有利于及时去除这些不利因素，终止低血压发作所带来的不良影响。
重型颅脑损伤较单纯其他部位严重创伤对低血压变得尤为敏感，因为脑氧代谢率极高，且不能贮存作用底物 ［1］ ，在丧失脑自动调节期间，脑血流是动脉血压的直接反应，与 收缩压呈直线关系，此时脑血流随血压降低而减少 ［1，5］ ，脑血流的减少，致脑的作用底物（氧和葡萄糖）减少，导致脑血流与脑氧代谢失调［5］ ，脑组织高代谢和血供的不协调性加重脑缺血、缺氧性损害，同时有缺氧与低血压联合作用，对预后的影响明显超越单独任何一种因素对预后的影响 ［4，5］ 。Handa等 ［9］ 研究表明在血管痉挛半球低血压将明显影响高能磷酸键的代谢，细胞膜由于ATP耗竭，Na + —K + 转移障碍，并启动一系列连锁反应 ［2］ ，引起细胞结构的损害，加重脑继发损害，使重型颅脑损伤死亡率成倍的增加 ［1～7］ 。许多因素对重症脑外伤预后产生不利的影响 ［2，3］ ，年龄是其预后的一个重要指标，除外年龄这一混杂因素的作用，笔者选用40岁为一界值 ［5］ ，人为加以控制，采用χ 2 检验分析低血压两年龄组，其预后差异无显著性（P>0.05），同一年龄组间低血压组与非低血压组预后差异有非常显著性（P<0.01），表明不论哪一年龄组的低血压均与预后相关，也就是说低血压对预后的影响不依赖年龄的因素。Chesnut等 ［5］ 在研究年龄、低血压和严重多发创伤对重型颅脑损伤预后的影响中发现，低血压对预后的影响是一项独立因素，多发创伤不是预测预后的独立指标 ［6］ 。长期以来，GCS评分是判断颅脑损伤程度和预后的一个重要而可靠的指标，但存在低血压发作时，哪一因素对预后的影响更为重要呢?Nenfield等分析发现患者死亡率与低血压关系比与GCS评分的关系更为密切 ［5］ ，为此，笔者也对损伤程度加以控制，检验低血压组与非低血压组其预后差异，结果表明，同等损伤程度低血压组和非低血压组死亡率差异有显著性（P<0.05，P<0.01）。
低血压对重型脑损伤的有害作用是明显的，可作为颅脑损伤预后评定的一个参考指标，因此，重型脑损伤急性期维持良好的血压调控是非常重要的基础治疗，应引起足够的重视。然而复苏中，高颅压的脱水和低血压的扩容成为最突出的矛盾，动物实验表明，应用7.5%高张盐液既可扩容纠正低血压，又能降低颅内压 ［9］ ，在脑损伤休克早期复苏中，以小量高张盐液恢复心血管功能，保持适当脑灌注压，延缓颅内压升高，可为外科手术排除颅内占位性病变赢得时间，提高生存率。
参考文献
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（编辑毅 文）
作者单位:264200山东省威海市立医院神经外科