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【摘要】 目的 探讨髁钢板与Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折的适应证和疗效。 方法 回顾性分析50例股骨粗隆间骨折患者的临床资料，其中髁钢板组20例，Gamma钉组30例，对切口长度、术中出血量、手术时间、生物力学特征、并发症及关节功能恢复情况等进行比较。 结果 两组优良率达100%。Gamma钉具有切口小、创伤小、术中出血少等优点。 结论 正确掌握好手术操作要领及良好的围手术期管理，两种方法均可取得良好的临床效果。
关键词 股骨粗隆间骨折 髁钢板 Gamma钉
Analysis of comparing between Gamma locking nail and condylar plate in treatment of femoral intertrochanteric fracture
Zhong Jinglin，Ma Zhaolong，Zhu Lihua，et al.
Department of Orthopedics，Shanghai Meishan Hospital，Nanjing210039.
【Abstract】 Objective To study the indication and curative effect of treatment of femoral intertrochanteric fracture（FIF）with condylar plate or Gamma locking nail.Methods The clinical data of50patients treated by condy-lar plate（20patients）and Gamma locking nail（30patients）retrospectively were studied.Results All fractures were healed up with satisfactory joint function.Excellent and good rates were100%.Conclusion Surgical skills and cor-rect preoperative management are the key factors to assure surgical outcome.
Key words femoral intertrochanteric fracture condylar plate Gamma locking nail
1999年8月～2003年2月，我们采用随机分组方法对50例患者股骨粗隆间骨折进行Gamma钉或髁钢板治疗，取得了良好的临床效果，达到了使患者早期下床活动，减少因长期卧床引起并发症的目的。不同的固定方法操作要求不同，若不注意其操作规范，会引起诸多并发症。为此，我们就我院应用国产Gamma钉与髁钢板治疗股骨粗隆间骨折进行了比较，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 股骨转子间骨折患者50例，分别行Gam-ma钉（Gamma钉组）和髁钢板（髁钢板组）内固定治疗，术中均未输血。Gamma钉组30例，其中男26例，女4例;年龄22～76岁;按Evans分型:稳定型1例，不稳定型29例。髁钢板组20例，其中男12例，女8例;年龄55～69岁;稳定型2例，不稳定型18例。
1.2 治疗方法 入院后先行股骨髁上骨牵引，重量为5～8kg，大部分均于1周内进行手术治疗，采用连续硬膜外麻醉。患者仰卧在手术床上，患侧臀部垫高约20°。常规消毒，铺无菌巾单。使用闭合复位架或助手牵引进行复位。当C型臂X线机透视骨折端复位良好后，插入1根与股骨颈纵轴一致紧贴其前缘经过粗隆间区域前方的导针，再据此导针于粗隆间区偏前缘钻入2根斯氏钉临时固定骨折端，拔除导针。髁钢板采用AO ［1］ 推荐的手术方法进行有限切开复位固定;Gamma钉参照Grosse推荐的手术方法。前倾角依据复位时临时固定的斯氏钉而定。髁钢板有小粗隆处骨折者，先用1～2枚螺丝钉固定。
1.3 术后处理 术后患肢置于外展中立位，常规应用抗生素预防感染3～5天，术后负压引流24～48h。对稳定性骨折患者，术后肿胀消退即在床上做主、被动伸屈膝及被动屈髋，并做相应的肌肉等张收缩锻炼，髁钢板组拆线后扶拐离床活动，不负重行走;Gamma钉组3～5天扶拐离床不负重行走。对不稳定性骨折患者髁钢板组离床时间延长至4周，8～10周负重行走;Gamma钉组离床活动时间则延至术后2周开始，6～8周负重行走。骨质疏松症患者适当延迟离床活动时间 ［2，3］ ，同时应进行药物治疗。
2 结果
2.1 两组手术资料的比较（手术时间不包括摆体位及复位时间） 见表1。
表1 两组手术资料的比较（略）
2.2 随访 Gamma钉组随访6～12个月。髁钢板组随访3～21个月，有1例下肢外旋畸形，内旋功能较对侧受限25°，但日常生活自理（此患者术前牵引不足，术中骨折未完全复位且为伤后10天手术）。所有患者均达临床愈合，未出现感染、断钉、钢板断裂、髋内翻、股骨干骨折、锁钉松动退出及骨不愈合等并发症。我院两组病例的髋关节功能恢复满意 ［2，3］ 。
3 讨论
股骨粗隆间骨折是老年人常见病，伤后长期卧床易产生并发症，死亡率高。采用可靠的内固定手术，术后早期功能锻炼及下床活动，是预防并发症、降低死亡率的关键。而采用简单、创伤小的方法使患者恢复骨折处结构的连续性与完整性，使患者尽早恢复行走功能是临床治疗的目标。
Gamma钉与髁钢板为治疗股骨粗隆间骨折常用的方法，均能取得满意效果。两种方法有各自的特点:Gamma钉为中心性固定，符合生物力学原则，具有抗短缩及旋转的能力，能承受更大的载荷。髁钢板为偏心性固定，适合股骨近、远端的解剖结构;刃板呈槽式结构，能防止旋转移位，抗扭转力较好;在刃板击入股骨颈后再用1～2枚螺钉经钢板固定进入股骨距，可使骨折呈三角形固定，异常稳固 ［4］ 。当后股骨颈后内侧骨皮质完整性破坏或连续性中断时，Gamma钉能更多地传递压应力，使股骨矩区压应力更小甚至为零 ［5］ ，避免骨折解剖重建的需要，使其适应证范围扩大。而髁钢板固定时需应用AO的拉力螺纹钉技术，使不稳定的骨折变成相对稳定性骨折来防止内固定失效，但增加了手术的难度与创伤。
从本组资料看，Gamma钉具有切口小、创伤小、术中出血少等优点，适合各型股骨粗隆间骨折，尤其适合身体状况差的患者或粗隆部后内侧骨皮质完整性破坏或连续性中断的患者。髁钢板内固定对术者的操作技术和经验要求更高。只有股骨骨质疏松不明显，机械质量较强，骨折端粉碎不严重，骨折块较大时，选用髁钢板较为合适。
不论采用Gamma钉还是髁钢板治疗股骨粗隆间骨折，要取得良好的临床疗效，应注意:（1）术前均应骨牵引，这样有利于保证术中骨折端尽可能达到解剖复位，有利于内固定的实施。本组资料髁钢板组中有1例术后发生下肢外旋畸形，与术前牵引不足有关;（2）结合局部解剖特点及器械结构特点，进行正确的术前计划。术中进行有效的骨折复位与临时固定;（3）Gamma钉操作需熟悉闭合髓内钉插入技术;髁钢板操作应严格定位技术，其刃板要求恰好打入股骨头内的张力和压力骨小梁交汇区域（这是唯一充满骨质的区域和唯一提供牢固托持的区域）的下方，才能获得较强的托持和抗弯压能力;（4）Gamma钉的主钉插入髓腔时不能用外力强行击入，以防术中股骨干骨折或Gamma钉变形;（5）当后内侧骨皮质完整性破坏或连续性中断时，选用髁钢板进行治疗时必须进行内侧支持结构的重建，即螺钉固定重建股骨距;（6）前倾角依据复位时临时固定的斯氏钉而定。防止反复操作造成股骨颈部骨质结构损伤，硬度减弱，使内固定失效甚至失败;（7）术后患肢置于外展中立位;尽早在医护人员指导下进行股四头肌功能练习、按摩，必要时应用低分子右旋糖酐，以减少深静脉栓塞;做到患肢不负重、不侧卧、不盘腿。
总之，我们应根据患者的年龄、体质、骨折类型及全身状况做出正确的判断，选择合适的器械，结合良好的技术，才能达到手术创伤小、术中出血少、术后功能恢复满意的目的。
参考文献
1 荣国威，翟桂华，刘沂等译.骨科内固定，第3版.北京:人民卫生出版社，1995，187-189.
2 钟竟林，王昌龙.髁钢板治疗股骨粗隆间骨折.中国冶金工业医学杂志，2002，19（1）:12.
3 钟竟林，何晓峰，印山河.Gamma钉半闭合手术治疗股骨粗隆间骨折的临床分析.中华综合医学杂志，2004，5（3）:200-201.
4 昌耘冰，尹永水，邓建业，等.AO技术治疗股骨转子部骨折并发症分析及防治.骨与关节损伤杂志，2001，16（2）:100.
5 周建伟，魏亦兵，张志玉，等.Gamma钉与滑动式鹅头钉的生物力学测定与比较.中华骨科杂志，1996，16（4）:257-26.
（编辑苜 紫）
作者单位:210039江苏省南京市上海梅山医院骨科
210008江苏省南京大学医学院附属鼓楼医院骨科