点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨经尿道手术治疗膀胱颈部梗阻（BNO）的远期临床疗效。 方法 经尿道膀胱颈部切除术（TURN）治疗BNO16例。 结果 16例随访1～60个月，平均36个月。1次手术治愈11例，复发2例，经再次手术或转入尿道扩张治愈，无效3例。总有效率为81.3%，复发率为12.5%。 结论 TURN治疗BNO远期临床效果满意，伴慢性前列腺炎及女性BNO者手术应慎重，部分患者术后需要辅助激素治疗及定期尿道扩张预防症状复发。
关键词 膀胱颈部梗阻 经尿道治疗
Transurethral management of bladder neck obstruction:a report of16cases
Jin Tiexiong，Wu Wenyuan，Li Xiaogang，et al.
Department of Urology，Affiliated Hospital of Yanbian University Medical College，Yanji133000.
【Abstract】 Objective To evaluate the curative effect of transurethral management of bladder neck obstruction（BNO）.Methods 16patients suffered from BNO had been treated by transurethral resection of bladder neck（TURN）.Results All cases had been followed up for1to60months with a mean of36months.11patients were cured for once.Recurrence was observed in2patients，and TURN or urethral dilation was carried out successfully.The success rate was81.3%，the recurrence rate was18.3%.The causes of3failures were neurogenic bladder，detrusor-extrasphincter dysfunction，BNO with chronic prostatitis（CP）or BNO with chronic cystitis in female patients.Conclu-sion Transurethral management is a safe and efficient treatment for BNO.Careful consideration should be undertaken in cases with CP or female patients.Postoperative adjunctive hormone supplement therapy and long-period urethral dilation might be needed to prevent recurrence.
Key words bladder neck obstruction transurethral management
膀胱颈部梗阻（bladder neck obstruction，BNO），可分为继发性（机械性）和原发性（功能性）两类。前者多见于BPH开放性手术及经尿道前列腺电切术（TURP）或经尿道电汽化术（TVP）后，如膀胱颈部黏膜缺损，颈部过度撕裂、缝合过深及过窄，还有前列腺较小而伴有颈部肥厚或慢性前列腺炎（CP）患者。后者多见于膀胱逼尿肌与尿道内括约肌和（或）外括约肌功能失调。目前，经尿道膀胱颈切开术（TUIN）和经尿道膀胱颈电切术（TURN）是最适宜的治疗方法。女性BNO与男性BNO在病理及治疗上有所不同。自2000年4月～2005年4月，我院收治了16例BNO患者实施了经尿道治疗，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组16例，男13例，女3例。年龄14～78岁，平均68岁。均以长期排尿延迟、排尿不畅为主诉，8例有尿潴留病史。病程4周～25年，平均36个月。男性BNO患者中，7例为接受BPH手术者，其中包括耻骨上经膀胱前列腺切除术5例，TURP后为1例;TVP后为1例;膀胱颈纤维化5例患者中，伴有慢性前列腺炎3例，伴有膀胱结石2例;先天性膀胱颈部小孔样闭锁1例。女性BNO患者中，伴有膀胱三角区慢性炎症和氮质血症2例，子宫颈癌根治术后神经源性膀胱1例。
1.2 手术方法 膀胱颈部狭窄患者均行经尿道膀胱颈电切术（TURN）。伴有后尿道狭窄者，切除尿道瘢痕;伴有CP者同时行TURN加TURP;伴有膀胱结石者行大力碎石钳碎石术或耻骨上膀胱小切口取石;先天性膀胱颈部小孔样闭锁者用刀形电极打通颈部后再用弧形电极行TURN。女性患者用刀形电极在5点和7点分别切开，弧形电极则在6点处切除。仔细掌握切除的深度，注意防止切开过深引起膀胱或尿道阴道瘘。术后留置导尿管1～3天拔除。
2 结果
手术时间15～90min，平均30min。术中出血10～100ml，平均40ml。留置导尿管1～14天，平均2.4天。围手术期无输血，无尿失禁、水中毒（TURS）等并发症。16例随访1～60个月，平均36个月。1次性手术治愈11例;复发2例，其中1例为BPH术后患者，术后1个月出现急性尿潴留而行定期尿道扩张失败，6个月后行经尿道TURP治愈，另1例则术后3个月排尿困难症状复发而行定期尿道扩张，术后26个月尿道扩张失败而行TURP后转入长期定期尿道扩张而治愈;无效3例，其中2例作耻骨上膀胱造瘘，1例为CP合并BPH开放性手术后患者，术后症状复发以致后部尿道发生骨化闭锁;1例为先天性膀胱颈部纤维化呈小孔样闭锁，后诊断为逼尿肌-外括约肌功能失调膀胱无力;另1例为子宫颈癌根治术后神经源性膀胱1例。总有效率为81.3%，复发率为12.5%。
3 讨论
正常排尿过程是受中枢神经系统随意控制的协调动作。排尿开始时，逼尿肌、括约肌的连续性动作依次为:逼尿肌收缩→膀胱颈开放→外括约肌（包括尿道周围的骨骼肌）松弛。在某些病理情况下，膀胱颈部的括约肌功能与膀胱的逼尿肌失去协调功能、逼尿肌与尿道外括约肌功能紊乱等各种原因所致的长期的痉挛可以导致内外括约肌纤维化，使功能紊乱合并机械性梗阻 ［1］ 。
继发性BNO又称膀胱颈部机械性梗阻。男性BNO，多见于BPH开放性手术如膀胱颈部黏膜缺损，颈部过度撕裂、缝合过深及过窄，其颈部组织损伤程度轻者为后唇抬高、月形或环形瓣膜、狭窄或硬化，重者膀胱颈部发生膈样闭锁，中间仅有小孔样开口 ［2］ 。另外，还见于TURP或TVP后，前列腺较小而伴有颈部肥厚或CP患者，病变范围常累及前列腺窝，确切的发病原因尚未清楚。但多数学者主张与长期慢性炎症刺激引起的前列腺周围纤维组织增生有关，并提出对于体积<30ml并伴有CP的BPH患者经尿道手术要慎重，对颈部的切除范围不宜过大［3］ 。动物实验显示，膀胱颈部的广泛电凝可引起膀胱颈部挛缩，而围手术期感染、出血和留置导尿管并非术后前列腺尿道狭窄的危险因素 ［4］ 。为此，本组TURP或TVP时膀胱颈部电凝止血特别强调准确性，同时因汽化电极容易致组织焦化，膀胱颈部止血或TURN时尽可能不用汽化电极。原发性BNO又称膀胱颈部功能性梗阻。多见于膀胱逼尿肌与尿道内括约肌和（或）外括约肌功能失调，通常不伴有BPH，诊断依赖于尿动力学及同步可视膀胱荧光镜检查 ［4］ 。
目前，BNO治疗包括TUIN和TURN。TUIN适用于梗阻程度较轻的功能性梗阻患者，手术方法为自5点或7点作三角区至精阜的深度切开，劈开瘢痕直达前列腺被膜，暴露前列腺周围脂肪 ［4］ ，但有文献报道约有25%的病人梗阻解决不满意。本组2例女性BNO患者采取了这种手术方法，分别随访观察3个月和46个月，膀胱三角区慢性炎症和氮质血症消失，无症状反复得到了良好的治疗效果。TURN则适用于梗阻程度较重、颈部挛缩、硬化闭锁、曾有尿潴留者，手术需将颈部及周围瘢痕完全切除直达健康组织，并保留正常黏膜条以便术后切除区域的上皮爬行 ［1］ ，本组7例男性接受BPH手术的BNO患者，除1例为CP合并BPH开放性手术后患者，术后症状复发以致后部尿道骨化作耻骨上膀胱造瘘外，其余6例颈部及周围瘢痕完全切除直达健康组织，症状无反复，治疗效果满意。本组1例膀胱颈部闭锁者，先冷刀切开后直接将电切环推进膀胱打通膀胱进行TURN，与文献报道一致 ［5］ ，但随访过程中尿动力学检查显示后诊断为逼尿肌-外括约肌功能失调膀胱无力，作了耻骨上膀胱造瘘。BNO患者的术后处理中，为了预防复发或尽量减轻炎症反应、瘢痕形成和颈部闭锁，对于本组2例复发病例术后应用1周抗生素和1个月以上的糖皮质激素，6个月以上的定期尿道扩张，得到了良好的效果。
女性BNO与男性BNO在病理及治疗上有所不同。女性BNO多为功能性梗阻，仅有部分患者存在机械性梗阻。诊断上主要依靠详细询问病史、影像学、实验室、膀胱镜等检查及尿动力学检查结果。本组3例女性BNO患者中，伴有膀胱三角区慢性炎症和氮质血症2例，除1例子宫颈癌根治术后神经源性膀胱患者失败做永久性耻骨上造瘘，其余2例分别随访观察3～46个月，治疗效果满意。女性尿道黏膜和尿道平滑肌均有雌激素受体，只有正常的雌激素水平才能维持女性尿道黏膜下组织的肥厚和柔软性。围更年期妇女的激素紊乱和雌激素水平低下，使尿道黏膜下组织萎缩、硬化、血运减少，同时阴道分泌物变化常常引起尿路感染和膀胱尿道黏膜增生性病变。所以，治疗上不可忽视辅以雌激素补充疗法。
总之，TURN治疗BNO远期临床效果比较满意，但伴慢性前列腺炎及女性BNO者手术应慎重，部分患者术后症状反复，辅助需要激素治疗及定期尿道扩张预防症状复发。
参考文献
1 郭应禄，鹿尔训.腔内泌尿外科学，第2版.北京:人民出版社，1995，132-133.
2 孔良，叶敏，陈健华.膀胱颈部梗阻的腔内手术治疗.中华泌尿外科杂志，2003，24:110-111.
3 Pansadoro V，Emiliozzi P.Iatrogenic prostatic urethral obstruction:clas-sification and endoscopic treatment.Urology，1999，53:784-789.
4 Moisey CU，Stephenson TP，Evans C.A subjective and urodynamic as-sessment of unilateral bladder neck incision for bladder neck obstruc-tion.Br J Urol，1982，36:114-117.
5 孙光，马藤骧.尿道狭窄及尿道闭锁的腔内手术治疗体会.中华泌尿外科杂志，2000，21:555-557.
（编辑苜 紫）
作者单位:133000吉林延吉延边大学医学院附属医院泌尿外科