点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨去大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤之临床效果。 方法 将以大骨瓣减压术治疗的30例为治疗组，对照以传统骨瓣减压术治疗的30例，比较两组疗效。两组术前术后均采用脱水、适度/过度换气、抗炎、止血、护脑等治疗。半年后统计疗效。 结果 治疗组良好56.66%，中残16.66%，重残6.66%，植物生存3.33%，总有效率83.33%，死亡率16.66%;对照组良好30%，中残13.33%，重残10%，植物生存6.66%，总有效率53.33%，死亡率40%。两组总有效率比较，差异有显著性（χ 2 =6.23，P<0.05）。 结论 大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤能提高成功率，降低死亡、致残率，提高生活质量。
关键词 重型脑损伤 大骨瓣术 疗效
Observation on curative effect of large bone flap decompressive craniectomy for30severe traumatic brain injured patients
Zeng Jianqiao，He Jie，Zhang Jing，et al.
Department of Neurosurgery，Xiangxiang Peoples Hospital，Xiangxiang411400.
【Abstract】 Objective To discuss the clinical effect of large bone flap decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury.Methods Treatment group including30patients underwent large bone fiap decompressive craniectomy，and control group including30patients underwent conventional craniontomy，the effects of above two groups were compared.Both groups got some treatments before and after surgery，such as anhydration，moderate/excess ventilation，anti-inflammation，haemostasis，protecion of brain cell，etc.Results Treatmental effect in6months was followed up.In treat group，17cases got good recovery（56.66%）and5moderate deficit（16.66%），2severe deficit（6.66%），1persistent vegetative status（3.33%），the total effective rate of it was83.33%，and16.66%died.In control group，9cases got good recovery（30%）and4moderate deficit（13.33%），3severe deficit（10%），2persistent vegetative status（6.66%），the total effective rate was53.33%.Between two groups，the total effective rate was signif-icantly different（χ 2 =6.23，P<0.05）.Conclusion Large bone flap decompressive craniectomy can not only im-prove the success rate of treatment of severe traumatic brain injury，but also reduce the mortality and disabled rate，and improve patients life quality.
Key words severe traumatic brain injury large bone flap decompressive craniectomy curative effect
严重颅脑外伤是各种意外事故的主要死因，具有病情凶险、治疗效果差、高死亡率及高致残率的特点。为了提高治疗效果，降低死亡率及致残率，我科于2001年1月～2003年12月期间，对收治的重型颅脑损伤且需行去骨瓣减压术的60例病人，进行了去大骨瓣减压术与常规骨瓣减压术预后的对比观察。现报告如下。
1 临床资料
1.1 分组方法 按文献 ［1，2］ 标准选择病例，将我科2000年1月～2003年1月收治的60例需行去骨瓣减压术的重型颅脑损伤患者按住院序号随机分为两组。一组采用去大骨瓣减压术治疗（简称治疗组）30例，另一组采用传统骨瓣减压术治疗（简称对照组）30例。
1.2 一般资料 治疗组30例。其中男22例，女8例;年龄18～70岁，平均（36.61±4.65）岁。病因:车祸伤16例，坠落伤10例，打击伤4例。入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）:3～5分者14例，6～8分者16例。双侧瞳孔散大8例，单侧瞳孔散大17例，瞳孔等大或忽大忽小者5例。CT扫描示双侧弥漫性脑水肿、脑沟、脑池消失者8例，单侧弥漫性脑水肿、中线结构明显移位者（≥5mm）22例。其中有硬膜下薄层血肿6例，同侧额颞叶广泛脑挫裂伤20例。对照组30例，其中男23例，女7例;年龄18～69岁，平均（35.98±4.73）岁。病因:车祸伤17例，坠落伤9例，打击伤4例。入院时GCS评分3～5分者13例，6～8分者17例。双侧瞳孔散大者7例，单侧瞳孔散大者18例，瞳孔等大或忽大忽小者5例。CT扫描示双侧弥漫性脑水肿、脑沟、脑池消失者7例，单侧弥漫性脑水肿，中线结构明显移位者（≥5mm）23例。其中有硬膜下薄层血肿5例，同侧额颞叶广泛脑挫裂伤者19例。入院时两组患者具备以下条件:（1）伤后24h以内入院，且经GCS评分3～8分，并脑部CT证实诊断者;（2）年龄18～70岁者;（3）既往无中枢神经系统、心血管系统等重要脏器严重疾患并功能衰竭者;（4）生存期≥5h者。两组患者性别、年龄、病因、GCS评分、瞳孔检查、CT扫描、并发症等临床资料，经χ 2 检测差异无显著性（P>0.05），具可比性。
1.3 治疗方法 两组病例手术前后均采用脱水、适度/过度换气、抗炎、止血、护脑等常规治疗。
1.3.1 治疗组 采用大骨瓣减压术治疗 ［3］ 。具体方法:切口开始于患侧颧弓上耳屏前1cm处，于耳廓向后向上延伸至顶部中线，向前沿正中线至前额发际。骨窗范围:前达颞窝及额骨隆突，外下部平颧弓，将蝶骨嵴向深处咬除，并咬除颞骨鳞部的下缘，直达颅中窝底，上界达额顶旁开正中线2～3cm。后界达顶结节前缘与外耳轮顶部之假想连线。以蝶骨嵴为基部，弧形或放射状切开硬脑膜。清除颅内血肿及坏死脑组织，彻底止血。全部病例去除骨瓣约12cm×15cm，取大片帽状腱膜片做硬膜腔减压缝合。术后留置硬膜下、外引流管。术后保障气道通畅，防治各种并发症。
1.3.2 对照组 运用传统骨髓减压术 ［4］ 。具体方法:根据颅内血肿或脑挫裂伤部位采用颞顶部或额颞部马蹄形切口，去骨瓣约6cm×8cm，清除颅内血肿及坏死脑组织，彻底止血，取帽状腱膜片做硬膜腔减压缝合。术后留置硬膜下、 外引流管。两组皆在半年后统计疗效。
1.4 疗效标准 按GOS ［2］ 进行效果评价:（1）良好（5分）:恢复良好，能恢复工作、学习，CT检查无阳性结果者;（2）中残（4分）:尚存某些神经、精神障碍症状，生活能自理，CT检查基本正常者;（3）重残（3分）:意识清楚，生活需他人照料，CT检查有所好转者;（4）植物生存（2分）:植物生存或长期昏迷，病情与治疗前比较无改善，甚或恶化者;（5）死亡（1分）。
2 结果
2.1 两组疗效比较 见表1。经统计学处理，两组总有效率治疗组明显优于对照组，差异有显著性（χ 2 =6.23，P<0.05）。
表1 两组治疗结果比较（略）
2.2 两组死亡原因情况比较 见表2。
表2 两组死亡原因情况比较 （略）
注:与对照组比较， * P<0.05
3 讨论
重型颅脑损伤患者的致残率高，死亡率仍在23%～37% ［5］ 。目前对该病仍缺乏较理想的治疗方法，因此，从医学领域里积极探索出疗效卓著之治疗手段，是一项亟待解决而且很有意义的研究工作。笔者应用大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤30例，总有效率明显优于传统骨瓣减压术（对照组），差异有显著性，且死亡率亦明显低于对照组。
采用大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤方法先进，近年来许多学者 ［6～8］ 报道大骨瓣减压术显示较好疗效，并认为具有如下优点:（1）能彻底清除坏死脑组织及颅内血肿，容易控制前、中颅底出血，减少迟发性血肿发生;（2）能有效降低颅内压，并能对额颞叶底部及侧裂区充分减压;（3）早期采用大骨瓣减压能降低颅内压，改善脑血流及提高脑组织氧分压，减少脑组织缺血性损害;（4）术后瞳孔很快缩小，对光反射灵敏，短期内患者意识可完全恢复。
笔者认为大骨瓣减压手术强调咬平前、中颅底，咬除蝶骨嵴，使颞叶脑组织向减压骨窗膨出，增加了颅腔内容积，及早地解除颞叶沟回疝对脑干的压迫，有效地保护了脑干功能，故手术效果良好。而传统去骨瓣术由于骨窗面积较小和位置较高，减压不彻底，一方面使得膨出脑组织易于在骨窗缘嵌顿，形成切口疝，导致脑组织缺血坏死;另一方面由于未暴露颅中窝底，颞叶沟回无法向减压骨窗膨出，因此无法解除颞叶沟回疝对脑干的压迫，故患者疗效较差。因此，大骨瓣减压术在治疗重型颅脑损伤方面具有广阔的临床应用前景和良好的推广价值。
大骨瓣减压术的适应证:凡枕部、颞部或颞顶部着力导致的一侧额颞严重的对冲性脑挫裂伤，伴有严重的意识障碍，GCS<8分，脑颞叶钩回疝形成，CT检查显示中线明显移位（≥5mm），脑室、脑池明显缩小或消失，均适宜施行。但此术式创伤大，操作历时久，故对于生命体征不稳定或老年伤员慎用。
大骨瓣减压术有一定并发症，本组病例术后出现迟发性血肿2例可能与“填塞效应”消失有关，因此，对有广泛脑挫裂伤或急性脑肿胀病人术中应注意探查易发生迟发性血肿部位，可防止术中急性脑膨出，术后及时复查CT，清除迟发性血肿。3例患者CT复查显示局部脑水肿明显，可能与大骨瓣减压术颅内压骤降，脑血管静水压与脑组织间压力梯度增大，渗出液增加有关，故床后仍应加强脱水，适度/过度换气等治疗措施。另外术后去骨瓣减压处皮下积液病例增加可行穿刺抽液、加压包扎治疗。
尽管大骨瓣减压术能有效地提高重型颅脑损伤患者的治疗效果，但该病的致残率依然较高，手术只能是重型颅脑损伤患者救治工作中的一个重要环节和手段，它不能使已经发生坏死的脑组织得以修复或再生。因此，另辟蹊径，积极探索出改善重型颅脑损伤患者生活质量之新疗法，仍是神经外科医疗工作亟待解决的新课题。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，279-307.
2 刘运生，欧阳珊.神经系统疾病诊断治疗学.北京:人民卫生出版社，2002，285-298.
3 江基尧.介绍一种美国临床常用的外伤大骨瓣减压术.中华神经外科杂志，1998，14（6）:381.
4 段国升，朱诚.手术学全集·神经外科卷.北京:人民军医出版社，1994，97-98.
5 王晓峰，李拴德，杨喜民，等.应用黄芪治疗重型颅脑损伤的临床研究.中国中西医结合急救杂志，2001，8（1）:38-40.
6 陈启康，黄继辉，蔡厚洪，等.大骨瓣减压术治疗合并脑疝形成的外伤性颅内血肿.中华神经医学杂志，2003，2（6）:447-448.
7 Clifton GL，Barrodale P，Plengerp，et al.A phase study of moderate hy-pothermia in severe brain injury.J Neurotrauma，1993，10:263-271.
8 Jiang JY，Yu MK，Zhu C.Effect of long-term mild hypothermia on pa-tients with severe traumatic brain injury，1year follow up of87cases.J Neurosurg，2000，93:546-549.
（编辑乔 晓）
作者单位:411400湖南省湘乡市人民医院神经外科