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【摘要】 目的 介绍应用人工骨植骨治疗跟骨粉碎性骨折的手术方法和临床疗效。 方法 采用足外侧入路，骨折及关节面复位后人工骨植骨，可塑形跟骨钛钢板内固定治疗患者32例，比较不同骨折类型的骨折愈合后的复位丢失率和治疗效果，评价手术治疗病例并发症情况。 结果 参照Maryland提出的评分系统临床治疗效果优良率为81.2%，Ⅱ型优良率93.3%，Ⅲ型优良率75%，Ⅳ型优良率60%。骨折复位丢失率Ⅱ型3.3%，Ⅲ型5.4%，Ⅳ型10%。手术并发症发生率3.1%。 结论 切开复位人工骨植骨钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折获得满意的临床效果，能减轻患者自身植骨造成的损伤及痛苦。
关键词 人工骨 跟骨 骨折
跟骨具有复杂的解剖结构及生物力学特性，对跟骨骨折治疗，传统的方法以保守治疗为主。随着新技术的应用，近年来转为越来越多的以手术治疗为主。关于手术中植骨问题一直存有争议 ［1］ 。我科2003年6月～2004年12月对32例跟骨粉碎性骨折患者进行了手术治疗，术中全部患者行人工骨植骨，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 32例中男24例，女8例;左侧18例，右侧14例;双侧跟骨骨折2例;年龄17～60岁，平均36岁。致伤原因:高处坠落伤23例，直接暴力伤9例。伴随损伤:伴腰椎骨折3例，伴上肢骨折2例。手术时间:伤后7～12天。所有骨折跟骨均行侧位及轴位摄片X线，并对跟骨做水平面及额状面CT扫描。骨折类型:按Sanders法分型［2］ ，32例跟骨骨折患者中，Ⅱ型15例，Ⅲ型12例，Ⅳ型5例。所有骨折均累及跟距关节面且有不同程度的关节面塌陷，均行切开复位内固定术。内固定物为跟骨可塑行钛钢板。植骨为人工骨。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法 采用跟骨外侧L形切口，切口下缘沿足背与足底皮肤交界处切开，一刀切至骨面，勿分层切开，少使用电刀。沿跟骨做骨膜下剥离，注意保护皮瓣，充分显露距下关节及跟骰关节，将皮瓣向上翻起用克氏针固定于距骨。显露塌陷的关节面及骨折块。然后行骨折块的复位，先将关节面骨块对位使关节面平整，暂用克氏针固定;后用跟骨复位钳铗持跟骨结节处向后内下方牵引，恢复跟骨的Bohler角、Gissane角及跟骨的长度、宽度、高度。此时将跟骨外侧皮质骨块向外翻起，见关节面骨块下有一空隙将人工骨（生物陶瓷β-TCP人工骨）植入充填，人工骨块压充实后，将外侧皮质骨复位，选用适当大小跟骨可塑形钛钢板固定，要求有1～2枚螺钉向内固定于载距突。将克氏针拔除，冲洗创口放置负压引流管，全层缝合皮肤及皮下组织，加压包扎创口。
1.2.2 术后处理 术后常规使用抗生素1周，48～72h拔除负压引流管。不行外固定，术后即可活动足趾，2周拆线后开始活动踝关节，逐渐加强功能锻炼。术后6～8周逐渐下地轻微负重行走，3个月后负重行走。术后即刻摄跟骨侧位及轴位X线片，随访时再摄跟骨侧位及轴位片。
2 结果
术后有1例患者切口皮肤边缘坏死，经换药后创口愈合。本组病例无切口感染并发症。经4～22个月随访（平均12.5个月），按Maryland足部评分系统进行功能评定 ［2］ ，优16例，良10例，可6例。Ⅱ型优良率93.3%，Ⅲ型优良率75%，Ⅳ型优良率60%。总优良率为81.2%。骨折术后8个月骨折愈合后测得骨折复位丢失率［（跟骨骨折术后即刻Bohler角-骨折愈合时Bohler角）/跟骨骨折术后即刻Bohler角］，骨折复位丢失率Ⅱ型3.3%，Ⅲ型5.4%，Ⅳ型10%。见图1、图2示跟骨骨折术前、术后X线片。
图1 跟骨骨折术前（略）
图2 人工骨植骨钢板内固定术后（略）
3 讨论
3.1 人工骨植骨治疗跟骨粉碎性骨折的可行性及临床意义 跟骨骨折是临床常见骨折，多因高处坠落足跟着地，暴力直接作用于跟骨致跟骨粉碎性骨折。跟骨骨折的分类有多种且较复杂，较常见且实用的为Sander分型，Sander分型将跟骨关节内骨折分为Ⅰ～Ⅳ型。跟骨关节内骨折的治疗，传统的治疗方法为保守治疗即手法复位加外固定或手法复位加经皮穿针外固定，但临床治疗效果不能令人满意。Bezes等 ［3］ 认为对累及跟骨关节面的跟骨粉碎性骨折进行保守治疗，将来不可避免地引起距下关节创伤性关节炎，对关节的功能造成损害，同时由于跟骨宽度增加影响跟骨内外侧软组织结构导致一些并发症的发生。因此认为手术治疗较保守治疗可明显提高疗效。目前对于跟骨骨折的治疗趋向于以手术治疗为主，特别对跟骨关节内骨折病例。国内外文献报道较多，跟骨骨折手术治疗优良率随着新材料新技术的应用，手术方法的改进不断提高。对于跟骨骨折的手术方法，一般多采取跟骨外侧L形切口，内固定材料以跟骨可塑性钛合金钢板为多。但是对于手术中是否植骨仍存争议 ［1］ ，一些学者认为跟骨为松质骨，血供丰富，骨折处骨质生长迅速，且骨缺损处为中央三角区正常情况下骨质疏松故术中无需植骨 ［4］ 。另一些学者认为植骨能加速骨折愈合，增强局部骨折块承重力，允许患者早期下地活动 ［5］ 。本组32例患者为涉及距下关节的跟骨粉碎性骨折，均行切开复位人工骨植骨跟骨钛钢板内固定术，取得了满意的临床效果，优良率为81.2%。骨折复位丢失率（Bohler角丢失率）Ⅱ型3.3%，Ⅲ型5.4%，Ⅳ型10%。说明骨折的严重程度与复位丢失率呈正比关系，跟骨骨折术后随着功能锻炼，负重行走骨折的关节面仍有一定程度的塌陷。因此笔者认为跟骨骨折手术治疗术中植骨，一方面对骨折块复位起支撑作用，另一方面充填了骨折跟骨体内的空虚，促进骨折愈合，减少了因骨折复位后跟骨体内空虚，愈合时间长，过早负重行走导致跟骨Bohler角部分丢失，减轻了足弓塌陷从而降低了对足功能的不良影响。本组Bohler角丢失减少，优良率明显提高，即说明了植骨的必要性及可行性。植骨的方式有多种:自体骨、同种异体骨、人工骨。取自体骨因再次对患者造成损害，且术后取髂骨区有疼痛不适，患者往往拒绝。本组使用的人工骨为生物陶瓷β-TCP人工骨，其特点为:（1）抗压强度≥4.5mPa能起到理想临时支架作用;（2）骨修复效果比同种异体骨及异种骨更理想;（3）无毒、无 刺激、无排斥反应，可缩短骨折愈合时间，提高骨修复手术成功率。因此，本组使用的人工骨植骨不仅能促进骨折愈合而且能避免造成患者取自生骨的痛苦，患者乐于接受。所以人工骨植骨治疗跟骨粉碎性骨折具有一定的临床意义。
3.2 关于人工骨植骨术中的几个问题
3.2.1 手术时机的选择 跟骨骨折因骨折严重程度不同，周围软组织损伤程度也不同，因而足跟部水肿程度不一，严重者皮肤出现水疱。因此跟骨骨折患者入院后足跟部用大量棉垫行加压包扎，同时使用脱水剂避免皮肤出现水疱。大多数病例7～14天足跟部皮肤水肿基本消退，出现皱皮征为手术最佳时机。
3.2.2 抗生素的使用 跟骨骨折手术感染机会多、风险大，除术前常规备皮外，术前2天开始使用抗生素，术后继续使用抗生素1周，可大大降低感染率。本组无一例切口感染。
3.2.3 植骨时注意的问题 植骨前将植骨床用生理盐水冲洗干净，将颗粒状人工骨逐粒充填压实于复位后的骨块下方，起支撑作用并消灭死腔。避免人工骨颗粒散落于关节腔内及周围软组织中引起不必要的损害。
3.2.4 术后注意事项 因跟骨血供丰富，伤口渗血多，常规放置负压引流管48～72h。全层缝合皮肤及皮下组织，注意保护皮缘防皮肤边缘坏死。术后用棉垫加压包扎切口，无须石膏外固定。术后3天开始鼓励患者不负重活动足趾及踝关节。术后8周开始逐渐负重行走。
参考文献
1 Stephenson JR.Surgical treatment of displaced intraarticular fractures of the calcaneus.Clin Orthop，1993，290:68-75.
2 Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in120dis-placed intraarticular calcaneal fractures:results using a prognostic com-puted tomography scan classification.Clin Orthop，1993，290:87-95.
3 Bezes H，Massart P，Delvaux D，et al.The operative treatment of intraar-ticular calcaneal fracture.Clin Orthop，1993，290:55.
4 Letournel E.Open treatment of acute calcaneal fractures.Clin Orthop，1993，290:60-67.
5 Kitaoka HB，Schaap EJ.Displaced intraarticular fractures of the calca-neus treated non-operatively.J Bone and Joint Surg，1994，76A:1531-1540.
（编辑吴 莹）
作者单位:201300上海市南汇区中心医院骨科