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【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎（severe acute percreatitis，SAP）的手术治疗时机。 方法 对52例SAP手术治疗和非手术治疗患者回顾性分析，其中38例手术，14例非手术。早期手术26例，延期手术12例。结果 本组总病死率为23.1%（12/52），其中早期手术组死亡5例（19.2%），延期手术组死亡5例（41.7%）。非手术组死亡2例（14.3%）。 结论 SAP应按个体化治疗原则，把握手术治疗时机，能有效降低病死率。
关键词 胰腺炎 外科手术
重症急性胰腺炎（severe acute percreatitis，SAP）是临床一种起病急骤、临床表现复杂、病程进展迅速、极易引起多脏器功能损害、病死率居高不下、难于治疗的外科急腹症。其治疗方案的选择非常棘手，该病的治疗经历从20世纪80年代清除坏死组织，局部持续灌洗、引流的手术方案到20世纪90年代的个体化治疗方案以及目前的保守治疗方案。本院从1993年来共收治SAP患者52例，现回顾分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 52例SAP患者中男32例，女20例，年龄28～69岁，平均44.2岁，胆源性患者33例，暴饮暴食以及酗酒者13例，不明原因者6例。
1.2 主要临床表现 腹痛、腹胀、肌紧张、恶心、呕吐与发热49例，黄疸36例，入院者均有腹膜刺激症状，血淀粉酶增高30例，抽出血性腹水32例，合并不同程度器官功能衰竭8例。
1.3 治疗 非手术治疗14例，主要包括:（1）补充血容量，纠正水、电解质紊乱;（2）禁食禁水，胃肠减压;（3）胰酶抑制剂;（4）改善胰腺微循环;（5）营养支持;（6）重要脏器保护;（7）预防感染。手术治疗38例主要分为胰腺被膜切开减压，清除坏死组织，松动胰床，腹腔及胰床冲洗多管引流，合并有胆石症者则切除胆囊，胆总管探查，“T”管引流。延期手术12例，多为保守治疗1周后进行。
1.4 结果 52例中死亡12例，病死率23.1%。其中早期手术26例，死亡5例（19.2%），延期手术12例，死亡5例（41.7%）。非手术者死亡2例（14.5%）;4例死于多器官衰竭，1例死于感染性休克。
2 讨论
重症胰腺炎是由胰腺因素、循环因素及免疫因素等多种原因引起，其治疗方案一直尚未得出定论。方案的选择、手术指征与时机的选择与把握，非手术治疗的安全性如何一直都是困扰外科医生的一个难题。目前初步形成的共识是SAP早期采取以维护器官功能为中心内容的支持治疗。无菌性坏死尽可能采取非手术治疗。出现坏死及感染症状之后才采取外科手段的基本流程。但不可一概而论，具体方案的实施必须取决于患者的个体情况，也就是现在所强调的“个体化”的治疗原则 ［1］ 。应根据每一位患者的具体诱因、机体状况以及生化指标和重要脏器的监护，确定病情的严重程度，从而确定治疗方案。早期手术存在一系列的不确定因素，如组织不易清除，手术本身加剧脏器功能受损，导致继发感染，且无法阻止SAP的进一步发展。但也不能侥幸等待，错过手术时机。早期手术不能阻断胰腺炎的病理进程，因为SAP的病理特性是渐进性和个体差异并存，常常需再次手术或者多次手术 ［2，3］ 。手术的目的是切除感染组织，阻止大量的炎性介质进入血液而引起继发的级联瀑布反应。同时早期的减压有利于改善胰腺的循环，及时的灌洗可减少消化道瘘、出血等局部并发症，引流胰酶及有毒物质可减轻其对胰腺及胰周组织的继续损害，降低炎症反应的程度。术后的灌洗引流对本病的治疗非常重要，是必不可少的环节。本组病例提示，早期手术并没有增加患者的病死率。而延期手术组的病死率则明显高于早期手术组，并且合并严重的并发症，两者之间差异有显著性（P<0.05），至于早期手术中存在的上叙不确定因素在不扩大手术范围以及充分灌洗引流的情况下，可降低病死率，提高治愈率。其治疗作用有以下几点:（1）局部减压，排除脓性分泌物;（2）排除渗出物，减少自我消化;（3）减轻炎症因子刺激;（4）保持局部清洁。
对于重症胰腺炎的早期治疗，预防感染，降低胰腺的自我消化是关键，目前有学者认为中转手术的指征:（1）必须采取手术才能去除SAP;（2）不能排除其他急腹症;（3）胰腺脓肿需引流，但从本组病例来看，病程愈长，合并感染的机会愈大，且大部分坏死病灶难以自行吸收，多数终将合并感染。因此适当时机的早期手术是必须的，及时消除坏死组织保持灌洗引流通畅，避免脓肿形成可以提高本病的治愈率。
参考文献
1 赵玉沛，陈革.重症急性胰腺炎.中国实用外科杂志，2003，23（9）:518.
2 Lavin M，Chamers AG，Robinson PJ.Debridement and closed cavity ir-rigative for the treatment of pancreatic necrosis.Br J Surg，1980，76（8）:465.
3 Aranha GV，Prinz RA，Greenlee B，et al.Pancreatic abscess:an unsolves surgical problem.Am J Surg，1982，144（10）:534.
（编辑毅 文）
作者单位:430081湖北省武汉市普仁医院