点击显示 收起
由于CT影像的普及，医师认证水平的提高，近年对腰椎间盘突出症患者采用手术治疗日趋增多。随之出现较多的术后并发症，严格掌握手术适应证，术前准备充分，手术认真操作，术后认真护理能有效地提高治愈率，减少并发症的发生。1994～2001年我院共手术治疗腰椎间盘突出症患者28例，笔者结合临床资料，予以探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共28例，男19例，女9例;年龄29～56岁，平均43岁;病程最短1年，最长22年，平均3.5年;开窗式1例，半椎板切除式10例，全椎板切除式17例。硬脊膜损伤2例。
1.2 手术方法 侧卧位，术前根据体表骨性标志，术中按骶椎呈斜坡形，无椎间隙及黄韧带定位，术式以全椎板及半椎板切除为主（均保留上下关节突）顺神经根方向咬除侧隐窝后壁，必要时切除关节突内侧缘，完全松解神经根;对巨大类出或粘连严重者，先取出髓核减张后再分离神经根，以避免对神经根过多的牵拉刺激。
1.3 随访结果 疗效评价分优、良、可、差，优20例、良6例、可1例、差1例。
2 讨论
2.1 严格掌握手术适应证 腰椎间盘突出症的治疗方法多种多样，但采用哪种方法及临床适应证，对提高治愈率至关重要，若选择不当，轻者加重患者的痛苦，甚者导致终身残疾。本组3例行大推拿后疼痛麻木加剧，站立困难，经手术证实均为突出物较大，髓核脱入椎管或神经根管，硬膜囊受质是“弯月状”，故对下列情况应以手术为宜:（1）疼痛较重反复发作，突然加剧者;（2）影像学提示占位较大，或伴椎管狭窄，侧隐窝狭窄者;（3）发病过程中突然加剧，运动反射或马尾神经功能障碍者。
2.2 注意扩大侧隐窝及椎板间隙 这是提高疗效的重要一环，腰椎间盘突出症正确判断病变部位固然是手术成功的关键，若忽视侧隐窝狭窄会明显影响治疗效果。本组伴有黄韧带肥厚等因素导致侧隐窝狭窄者23例。因此，在手术时适当咬除病变间隙的上下椎边缘部分椎板，顺神经根咬除侧隐窝后壁，关节突增生者切除关切突内侧缘，必要时切除全椎板，但保留上下的关节突只有保持脊柱后柱的稳定性，又能有效地扩大侧隐窝或消除椎管内的增生组织，做到彻底减压，完全松解神经根，才能取得注意的效果。
2.3 避免硬膜囊，马尾神经损伤 腰椎间盘突出症多继发腰椎管狭窄，严重者硬膜外脂肪消失。硬膜囊神经根受压，产生粘连，手术对椎板黄韧带咬除时，稍有不慎即会对硬膜囊造成损伤。本组3例硬脊膜损伤，均为椎板切除术中，椎板黄韧带明显增厚粘连，术者使用咬骨钳时深浅掌握失误所致。为减少此类并发症，笔者主张如果患病时间长，年龄偏大，CT影像示椎板黄韧带明显肥厚，硬膜外脂肪层消失，硬膜囊神经根受压严重，应选择全椎板切除术式，咬除椎板，因此，术式视野较大，清楚操作也较方便，损伤硬脊膜机会偏少。若硬膜撕破，立即降低手术床头侧，减少脑脊液外溢，以免术后产生头痛，应尽可能缝合修复。
2.4 冲洗椎间隙是预防椎间隙感染及原病变部位复发的有效措施 在基本取净髓核组织后，用生理盐水插入椎间隙内反多冲洗，把髓核碎片冲出，无明显压力感为止。冲洗后放置橡皮片引流条，24h后才拔除，避免血肿形成，这样既能预防椎间隙感染，也可预防病变间隙残留髓核再脱出而致复发，本组无感染病例。因此，冲洗椎间隙是不可缺少的重要环节。
2.5 术后常规使用抗生素 可考虑用3天激素，术后24h仰卧少翻身，可减少活动性出血，术后次日应注意嘱患者直腿抬高练习，防止神经根粘连，同时加强腰背肌功能锻炼，1个月后进行腰背伸展旋转等功能活动，避免腰背僵硬，促进患者早日康复。
（编辑一 凡）
作者单位:510300广东广州新海医院外二科