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1 病历摘要
患者，男，65岁。无明显诱因反复出现上腹部隐痛3年，近2个月体重明显减轻，近1周来症状加重，呈阵发性剧痛，无发热、呕吐、腹泻、黑便等症状。曾在外院诊治，未见明显好转于2005年入我院。曾于1990年因胆囊结石、胆囊炎行胆囊切除术。查体:体温36℃，发育正常，营养中等，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺未见异常，腹平软，右上腹见一长约5cm纵形手术瘢痕，剑突下压痛较明显，肝脾未触及。实验室检查:白细胞总数10×10 9 /L，血沉53mm/h，肝功能及肾功能未发现异常。十二指肠镜检查示:黏膜呈片状糜烂，表面质脆易出血，局部肠壁僵硬，蠕动差，病变波及肠壁全周，管腔狭窄，进镜受阻，远端病变无法观察。术中经过:术前准备与一般胃、十二指肠手术相同。取右上腹直肌切口，进腹后探查见胆囊切除，无胃、十二指肠溃疡，胆总管无结石或扩张，胰腺无慢性炎症，并做相应处理。术中见球部一巨大憩室，大小约13cm×12cm，与胆囊床粘连，游离十二指肠和胰头，并将其向一侧翻起，在十二指肠寻找肿瘤。肿瘤位于降部内侧后方，大小约2cm×3cm，呈分叶状，与憩室相距6cm，游离憩室时紧贴憩室解剖，以钝性分离为主，自憩室底部向体部分离，直至游离到憩室颈部。见憩室孔约0.2cm，显露憩室颈部周围肠壁肌层，于颈部切开黏膜层，边切开边以1号丝线间断缝合十二指肠黏膜，然后再间断缝合肌层。在十二指肠前壁斜行切开，显露乳头肿瘤，紧贴乳头切除肿瘤，术中冰冻病理回报十二指肠乳头管状腺瘤，行乳头成行术，术毕。
2 讨论
十二指肠憩室与十二指肠乳头肿瘤临床各自发病较为常见，而二者同时发病较为少见。十二指肠憩室多发于十二指肠降部内侧壁，尤以十二指肠大乳头附近为最多，其原因是胚胎早期从肠管突出1个以上的肝芽，通常除其中1个肝芽形成胆总管外，其他的肝芽均消失。如有第2个肝芽存留，则从肠壁上形成1个盲突，即为十二指肠憩室。其特点是由黏膜、黏膜下层及浆膜层组成，缺乏肌层。而继发性憩室多位于十二指肠上部，常因炎症粘连牵拉引起，其壁内含有肌层。十二指肠憩室较为多见，国内报道可达3%～4% ［1］ ，国外文献报道为5%左右 ［2］ ，本病常见于中老年人。将距乳头开口2～3cm以内（距乳头1～2个环形皱襞以内）的憩室称乳头旁憩室（含乳头位于憩室腔内的）。本例憩室距乳头约6cm，为非乳头旁憩室。十二指肠憩室常可引起胆胰疾病，研究发现50岁以上十二指肠乳头旁型憩室患者胆石症发生率可高达86%，与无十二指肠乳头旁型憩室的对照组相比，胆石症发生率明显增加。
十二指肠乳头肿瘤是指发生在十二指肠乳头区域（包含乳头内胆管和胰管）的肿瘤，发病率低，临床少见，大多数患者在临床上以黄疸为主要症状，常伴有上腹饱胀，隐痛不适，食欲减退。这多由于胆胰管梗阻及胆胰高压所致，易与消化道其他疾患相混淆。
十二指肠乳头旁憩室与十二指肠乳头肿瘤同时发病者临床少见。对于二者的治疗争论甚多。对于乳头旁憩室应采用憩窒切除术、转流术、还是各种内引流术临床仍有争议，因乳头旁憩室与胆胰管关系密切，行憩室切除有损伤胆胰管和发生急性胰腺炎、十二指肠瘘的潜在危险，（如能熟悉局部解剖，谨慎操作，则多数乳头旁憩室是可以安全切除的）。具体决策时，究竟选用憩室切除术或转流术应根据憩室的类型、症状的严重程度、并发症和术者的经验而定。本例憩室远离乳头，与胆胰管关系无关，因此，可做局部切除。
憩室切除术纠正了异常的病理解剖，不会造成解剖生理改变，是治疗十二指肠乳头旁憩室最合理的术式。术中胆胰管损伤是乳头旁憩室切除术的主要并发症。憩室切除术宜由有胆胰十二指肠手术经验的医师施行，只要操作细致谨慎，绝大多数十二指肠乳头旁憩室是可以安全切除的。十二指肠乳头良性肿瘤实行局部切除并伴局部成型术亦可适当采用。
参考文献
1 Yin WY，Chen HY，Juang SM，et al.Clinical analysis and literature re-view of massive duodenal diverticular bleeding.World J Surg，2001，25（7）:848.
2 徐肇敏，李运红.十二指肠若干疾病的基础与临床.医学新知杂志，2002，12（2）:95.
（编辑子 涵）
作者单位:150000黑龙江省农垦北安分局中心医院外科
哈尔滨医科大学第一临床医学院普外三科