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【摘要】 颅底分为前、中、后3个颅窝，颅底凹凸不平，骨嵴纵横，密布骨孔、骨管、骨沟，有脑血管和脑神经由此出入颅腔，结构复杂，颅底骨折的诊断主要依据临床症状和体征，颅底骨折部位不同，骨折带来的临床表现也有所不同。本文就颅底骨折中出现相应症状的颅底解剖特点进行了综述。
关键词 颅脑外伤 颅底骨折 症状 解剖
颅骨是一个具有一定弹性、其内部充满半流质的圆球状结构，当受猛烈打击（通常是间接暴力）时可产生爆破效应，暴力从受打击处沿干扰力最小一些路线或呈对冲性的传递。颅底骨比颅盖骨脆弱，因而骨折常见于颅底。而颅底因分为前、中、后3个颅窝，因而部位不同，骨折带来的临床表现也有所不同。
1 颅前窝
1.1 颅前窝的解剖特点 颅前窝最薄，位于颅窝前方，由颅骨眶板、筛骨筛板的小部分，蝶骨的前部及其小翼构成。颅窝的正中线上，自前面层有额脊、盲孔、鸡冠，而筛板上有近20个筛孔通鼻腔，其中含有嗅神经嗅丝。颅前窝的硬膜与颅骨紧密粘连，在骨突处和孔裂处更明显，在脑神经出颅处，硬脑膜延伸为神经鞘。所以，颅底骨折时，当骨折累及额骨眶板、筛骨时，容易将硬脑膜与蛛网膜撕裂，引起出血或脑脊液经前鼻孔流出，而形成脑脊液鼻漏。相应地，外界空气也可循此途径进入颅腔形成颅内积气。外伤性脑脊液漏的发生率约为2%～9%，成人多见。小儿的发生率明显低于成年人，可能由于儿童的颅骨较软，富有弹性，不易发生骨折，并且儿童期鼻窦的发育未完全 ［1］ 。另外，筛板中的筛前动脉可因骨折撕裂，血液可经眼眶引起眼球结膜下出血以及迟发性眼睑皮下瘀血，多数在伤后数小时逐渐开始出现，呈紫蓝色，即俗语说的“熊猫眼”。
1.2 嗅神经损伤的特点 嗅神经损伤的发生率为3%～10% ［2］ ，其中50%的病例是由于颅前窝颅底骨折导致嗅球于筛板出颅处被撕裂。当中又分为完全性（双侧损伤）和不完全性（单侧损伤），其中前者较多见。如果颅底骨折致筛前动脉裂伤，出血进入眼眶内，致使眼球突出，累及视神经，可出现不同程度的视力障碍。
2 颅中窝
2.1 颅中窝的解剖特点 颅中窝较颅前窝为低，容纳大脑半球的颞叶以及居正中位的垂体，由蝶骨体上面、蝶骨大翼的脑面、颞骨岩部的前面构成。颅中窝可分成较窄的中部及两侧宽广深凹的外侧部。中部亦即鞍区，以呈马鞍形的蝶鞍为中心，中央凹陷，为垂体窝。该窝前方有鞍结节，分隔垂体窝与其前方的视交叉沟（约占80%） ［3］ 。交叉沟向双侧连至短管状的视神经管，通眶腔，有视神经和眼动脉通过。鞍区两侧，从前向后有3对突起:（1）蝶骨小翼后缘的内侧端突起，为前床突。（2）鞍结节外侧端突起为中床突。（3）鞍背的外上方呈结节状，为后床突。蝶鞍两侧的浅沟为颈动脉沟，此沟向后在破裂孔处，续于颈动脉管内口。垂体窝内容垂体，垂体窝的顶为硬脑膜形成的鞍膈。在鞍膈的上方有视神经和视神经交叉。垂体窝的底，仅隔一薄层骨壁，与蝶窦相邻。垂体窝的两侧为海绵窦，窦内有颈内动脉、动眼神经、滑车神经、外展神经以及三叉神经的分支———即眼支、上颌支。海绵窦的内侧边界为蝶鞍，外侧边界由颞叶硬膜和蛛网膜组成，并延续成为第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ对脑神经的神经鞘 ［4］ 。外展神经在Dorello孔处穿过后颅窝硬膜进入岩下窦，并在Gruber韧带下方走行，在海绵窦内走行在颈内动脉外侧 ［5］ 。
颅中窝的两侧部，低而深凹，其前方有位于蝶骨大、小翼之间的眶上裂，眶上裂与眶腔相通。在蝶骨大翼的内侧，由前往后外，分别有位于眶上裂内侧端后方的圆孔、卵圆孔和棘孔，分别有三叉神经的第二支（上颌神经）、第三支（下颌神经）和脑膜中动脉通过。棘孔的外侧有脑膜中动脉沟，是脑膜中动脉及其分支的走行轨迹。在颞骨岩部前面近尖端处有浅而光滑的三叉神经节压迹。位于岩部中央的隆起，是弓状隆起，由内耳上半规管向上突起而成。该隆起与颞鳞之间的平坦骨面，为鼓室盖，其下面就是鼓室。
总结颅中窝骨性结构可见，颅底上有许多孔、裂结构，是神经、血管通过的地方。其中有蝶窦，鼓室这些很薄的结构，以上均是造成颅中窝薄弱，易发生骨折的因素。
2.2 颅中窝损伤的特点 颅中窝骨折，当蝶骨受累，脑膜破裂时，血液及脑脊液可从蝶窦经上鼻道由鼻孔流出，形成脑脊液鼻漏或颅内积气。当颞骨岩部受累时，脑膜和硬膜破裂，脑脊液可以经咽鼓管至鼻咽、口腔，若鼓膜同时撕裂，则脑脊液流经中耳，再由鼓膜裂孔流出，成为脑脊液耳漏。
若骨折累及海绵窦区，引起颈内动脉在海绵窦破裂，则可引起海绵窦动静脉瘘，形成搏动性突眼。颈内动脉如果在破裂孔或在颈内动脉管处破裂，可发生致命性的鼻出血或耳出血。
若骨折累及蝶鞍，引起蝶鞍破裂，血液、脑脊液可以经蝶窦、鼻咽部，引起脑脊液鼻漏或咽后壁淤血肿胀。在少数病例中，可由于鞍区骨折波及丘脑干部或垂体柄，导致尿崩症的发生 ［6］ 。当颅底骨折累及蝶骨小翼延伸到视神经时，可使狭窄的视神经管变形，骨折直接刺伤或挤压视神经，并可致骨管内视神经水肿、缺血，致视力下降或视野缺损。若同侧动眼神经未受伤，可出现直接光反射消失，间接光反射存在。另外骨折累及鞍背时，视交叉纤维可因颅骨的突然变形而断裂，或骨折压迫视交叉纤维致水肿、缺血，出现双颞侧偏盲的典型视交叉损伤 ［7］ 。
在颅底骨折累及蝶骨小翼，眶上裂时，可引起动眼神经的损伤。而骨折累及海绵窦时，也可因颈内动脉—海绵窦瘘或海绵窦内血栓造成动眼神经的损伤 ［8，9］ ，表现为患侧上睑下垂、瞳孔散大，光反应及调节反应消失，在清醒患者可出现复视。颅底骨折累及蝶骨小翼时，可致滑车神经损伤，引起神经受压、麻痹，出现上斜肌功能障碍，眼球下视时产生复视。
颅中窝颅底骨折累及海绵窦，可致三叉神经的眼神经、上颌神经受损;颅中窝颅底骨折累及圆孔、卵圆孔，可致三叉神经的上颌神经、下颌神经受损。损伤的三叉神经后出现神经受压所支配的区域的感觉麻木，消失或者过敏、疼痛。
颅中窝颅底骨折累及颞骨岩部海绵窦时，可使展神经损伤，造成一侧眼球内斜视，外展不能。颞骨岩部骨折时，走行于面神经管中的面神经易因为牵拉、挫伤、肿胀或受骨折片压迫而受损，此种类型一般见于颞骨骨折纵行走向延伸所致，所以颅中窝颅底骨折造成的面神经损伤常伴有外耳道和鼓膜的损伤 ［10］ 。而神经受损后的临床表现是患侧表情肌瘫痪，额纹消失，眼裂扩大，鼻唇沟变浅，口角下垂，同侧舌前2/3味觉丧失。
3 后颅窝
3.1 后颅窝的解剖特点 后颅窝为颅窝中最深、最大的一个，容纳小脑、脑桥、延髓，主要由枕骨、颞骨岩部后面组成。该窝中央处有枕骨大孔，与脊柱椎管相通。枕骨大孔的前方为斜坡，承托脑桥和延髓;孔的前外缘有舌下神经管内口，舌下神经经此出颅。枕骨大孔后上方有小脑，小脑扁桃体紧贴枕骨大孔的边缘上方。
3.2 后颅窝损伤的特点 颞骨岩部后面的中央，有开向前内的孔，称为内耳门，面神经、位听神经、内耳血管经此通过，在岩骨后面的上缘和后缘，分别有岩上窦沟、岩下窦沟，为同名的硬脑膜窦所在的部分。其外侧缘有乙状窦沟，容纳乙状窦。颅后窝的后壁呈现十字形隆起，其交汇处称为枕内隆凸，由此向上的浅沟，延伸为上矢状窦沟，向两则延伸为横窦沟。横窦沟在枕骨、颞骨内面向外侧横行，续而转向前下内，改名为乙状窦沟，其末端续于颈静脉孔。颈静脉孔有颈内静脉、舌咽、迷走神经和副神经通过。颅骨于枕部内壁光滑，加上小脑膜光滑又富有弹性，起到很好的支撑作用，相比前、中颅底，后颅窝损伤相对发生率较小。骨折累及颞骨岩部后侧时，出现乳突部皮下瘀血即battle征，骨折累及枕骨基底部时，出现颈下部肌肉肿胀或皮下淤血。骨折线累及舌下神经孔和颈静脉孔后，可导致舌下、舌咽、迷走、副神经的损伤，出现相应的临床症状。骨折线累及枕骨大孔时，相应会出现脑干、小脑损伤症状。
参考文献
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（编辑云 兆）
作者单位:518101南方医科大学附属宝安医院深圳市宝安区人民医院神经外科