纤支镜导引下经皮扩张气管造口术的临床研究

　　【摘要】 

    目的  探讨纤支镜导引下经皮扩张气管造口术相对于常规经皮扩张气管造口术(PDT)的优点。

　　方法  60例患者随机分为两组，即纤支镜导引组（A组，n＝28）,常规组（B组，n＝32）。记录两组的手术时间，近期远期并发症例数，作统计分析。

　　结果  A组有更大的成功率，更少的近期和远期并发症，手术时间并没有延长。

　　结论  纤支镜导引下经皮扩张气管造口术相对于常规经皮扩张气管造口术有更高的安全性与实用性。

　　【关键词】  纤维支气管镜；经皮扩张气管造口术

　　The clinical study of percutaneous dilatational tracheostomy with fiberoptic bronchoscope

　　BU Hui-ju,LIN Xiao-mao,CHEN Liang,et al.

　　ICU,Donghua Hospital,Dongguan 523110,China

　　【Abstract】 

    Objective  To investigate the advantages of percutaneous dilatational tracheostomy  with fiberoptic bronchoscope compared with the normal methods of percutaneous dilatational tracheostomy.

　　Methods  60 patients were randomly divided into two groups,group with fiberoptic bronchoscope (group A,n=28),normal group(group B,n=32).Recorded the time of operation,the amount of short and long-term complications,then made a statistical analysis.

　　Results  Group A had a higher rate of succeed a little amount of short and long-term complications while spends the same time with group B.

　　Conclusion  Percutaneous dilatational tracheostomy  with fiberoptic bronchoscope is safer and practicable than normal methods of PDT.

　　【Key words】  fiberoptic bronchoscope；percutaneous dilatational tracheostomy

　　 经皮扩张气管造口术（PDT）具有手术时间短、出血少、瘢痕小、易掌握、节省人力、减少感染、气管损伤小等优点［1］，目前在ICU中应用广泛，但也由于操作的相对盲目性和远期并发症的不明确，一定程度上限制了该技术的推广应用，国外文献报道，纤支镜导引下施行该术，可减少并发症的严重性和前瞻性评价远期并发症［2］，国内尚未见报道。我们总结了28例纤支镜下PDT患者资料，并与常规PDT组（32例）对比，证实了上述观点，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  选择我院ICU 2001年4月～2004年7月行经皮气管造口的患者60例（机械通气者48例），男37例，女23例；年龄21～80岁，其中脑血管意外15例，脑外伤28例，各种原因导致意识障碍10例，各种原因导致肺部感染、呼吸衰竭7例。按随机原则分为A组（纤支镜导引下PDT组，n=28），B组（常规PDT组,n=32）,均为同一组人员操作。

　　1.2  方法

　　1.2.1  气管造口器械  包括扩张钳1把(购自英国Portex公司)，穿刺用套管针、导引钢丝各1根及硬质塑料管状扩张器2根，带套囊和管芯的气管切开导管1副。

　　1.2.2  纤支镜导引PDT法(A组)  一人在床头操作纤支镜，一人在患者右侧行PDT术。摆好体位，消毒铺巾后，无气管插管者循鼻腔或口腔进镜，有气管插管者循管腔进镜，在镜下调整插管位置，使在环状软骨水平以上，术者根据体表解剖位置和纤支镜光源指向，定位于颈正中线环状软骨下2～3cm,作2cm左右的横形切口，切至皮下即可。用带注射器的套管针在切口中点(气管正中)穿刺，回抽有大量气泡并纤支镜证实套管针已进人气管后，留置套管针的外套管，插人导引钢丝，纤支镜确证导引钢丝滑动进人气管后留置，再拔除外套管。先用塑料扩张器顺钢丝扩张皮下直至气管内，再将导引钢丝从扩张钳的尖端小孔穿出，扩张钳顺导引钢丝垂直朝下扩张，钝性分离皮下组织直至气管内。沿导引钢丝下插入带管芯的一次性气管切开导管并及时取出管芯。布带绕颈固定气管切开导管，切口处以酒精纱布覆盖，每日更换2次。手术过程中操作纤支镜者和术者互相沟通，调整穿刺深度、方向、扩口大小等，纪录时间。

　　1.2.3  常规PDT法(B组)  手术过程没有纤支镜参与，有气管插管者根据胸片调整位置，以不妨碍操作，余步骤同A组，成功放入气切套管后先暂时取出，以纤支镜观察穿刺部位、造口大小、有无黏膜出血、后壁损伤等，记录时间。全部A、B组患者成功拔取气切套管或死亡后，都作纤支镜检查，观察气管黏膜、气管及声门下狭窄、气管软化等情况。

　　1.3  统计学方法  对两组数据作统计分析对比。

　　2  结果

　　2.1  手术情况比较  (1)手术时间（从消毒开始到成功置入气切导管），A组为（10±3.1）min,B组为（16±8.4）min,A组与B组相比较差异无显著性（P>0.05）；(2)A组出血量＞50ml的有2例（7.1%），B组有5例（15.6%）；(3)需要反复多次穿刺才能进入气管的A组有1例（3.6%），B组有9例（28.1%）；(4)需要反复多次扩张才能置入气切导管的，A组有3例（10.7%），B组有7例（21.9%）；(5)气切导管误入气管旁的A组0例，B组2例（6.3%）；(6)皮下气肿，A组1例（36%），B组3例（9.4%）；(7)失败例数，A组1例（36%），改行传统气管切开术，B组3例（9.4%），改行传统气管切开术；(8)术中穿刺套管针的套管损坏的A组0例，B组4例（12.5%）；(9)导丝变型的A组0例，B组9例( 281%)。

　　2.2  术后纤支镜检查  (1)患者气管黏膜损伤出血，A组5例( 17.9%)，B组15例(46.9%)；(2)气管造口位置不佳的（包括不在正中，损伤到软骨环的）A组3例(10.7%)B组12例(37.5%)。(3)气管后壁损伤的，A组0例，B组6例(18.8%)。2.3  远期并发症  A组患者拔管18例，死亡10例，带管时间(7.8±11.7)天；B组患者拔管17例，死亡15例，带管时间(11.4±14.3)天；两组比较差异无显著性（P>0.05）。但A组纤支镜检查仅有造口周围气管黏膜糜烂3例（107%），B组却有黏膜糜烂7例，气管狭窄2例，气管软化1例，约31.3%有阳性发现。

　　3  讨论

　　经皮气管造口术尽管应用广泛，但也有很多并发症。 文献报道并发症包括出血、气切套管错位、气管损伤(如气管后壁穿孔)、气管狭窄、永久性气管皮肤瘘、气切套管气囊破裂及死亡等，发生率与常规气管切开术相似，仍需不断完善［3～5］。PDT最近几年在我国开展得较多，报道较多，但因不是明视下操作，手术的安全性、可靠性、成功率有待提高［6，7］。在国外目前流行的是Ciaglia于1985年介绍的方法［8］，该方法是如本文介绍的采用纤支镜导引，但由于国内条件所限，一般行PDT时并没有纤支镜协助。而近年Cooper等的研究表明，纤支镜的应用对完善PDT术是有积极意义的［9］。我们的研究结果显示：(1)纤支镜下PDT组与常规PDT组的手术时间差异无显著性，可能与纤支镜导引下穿刺与导入均顺利，减少了反复操作的次数有关。(2)由于有纤支镜的光源引导，特别是在带气管插管患者中可以把插管移送到既不妨碍手术，又能保证患者通气的位置，使反复穿刺扩张的次数明显减少，因此A组出血量也明显减少。(3)气切导管误入气管旁、皮下气肿等情况A组也明显比B组少。(4)A组手术失败例数较B组少，而且A组中有5例患者是在半坐位或颈部活动受限、不能后仰的情况下施行手术的。(5)由于手术过程顺利，A组的手术材料损坏（包括套管损坏和导丝变型）的几率也明显减少，有利于耗材的回收利用。(6)由于术中可以看到穿刺针的深度、位置，因此A组气管黏膜损伤、造口位置不佳，气管后壁损伤的情况也明显减少。(7)两组的带管时间、死亡率差异无显著性，但B组明显有较多的黏膜糜烂、气管狭窄、气管软化，可能与B组过多损伤气管黏膜、气管后壁、软骨环及造口位置偏移中线有关。我们的研究初步表明了纤支镜导引下经皮气管造口术与常规经皮气管造口术比较，有更大的成功率，更少的近期和远期并发症，手术时间并没有延长，更适用于ICU的危重患者和肥胖、短颈、体位限制等气切手术难度较高的患者，值得在有条件的单位推广应用。

　　【参考文献】

　　1  Henrich DE.Tracheotomy and ICU patients.Laryngoscope，1997,107(7):844-847.

　　2  Complications of percutanous dilatational tracheostomy during surgery.Berrouschot J Laryngoscope，1997,107(7):1538-1544.

　　3  Klussmann JP，Brochnagen HG,Sittel C，et al.Atresia of the trachea following repeated  percutaneous dilational tracheotomy.Chest，2001，119:961-964.

　　4  Donaldson DR,Emami AJ,Wax MK.Endoscopically monitored percutaneous dilational tracheotomy in a residency program.Laryngoscope，2000，110:1142-1146.

　　5  Dost P，Thurauf N,Armbruster W.Perforation  of the posterior tracheal wall during percutaneous dilatational tracheotomy.ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2000，62:167-169.

　　6  姚国华，刘新，邵义明.改良式经皮扩张气管造口术的临床研究.广东医学，2001，12:1119.

　　7  何忠杰，林洪远，陈杰，等.气管穿刺导入气管套管术在急救患者中的应用.中国危重病急救医学，2002,14(3):157-159.

　　8  Ciaglia P,Firsching R,Syniec C,et al.Elective percutaneous dilatational tracheostomy:a new simple bedside procedure; prelim inary report.IA Chest,1985,87(6):715-719.

　　9  Cooper RM.Use and safety of percutaneous tracheostomy in intensive care,report of a postal survey of  ICU practice.Anaesthesia，1998，53（12）:1209-1227.

　　作者单位： 523110 广东东莞，东华医院ICU

　  (编辑：云  兆)