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单纯创伤性膈疝少见，其临床表现和体征在早期无特异性。常常被就诊时的某些合并创伤或症状所掩盖而导致误诊、漏诊。我院自1994～2004年间，手术治疗12例，现结合文献资料报告并讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组12例全部为男性，年龄在25～47岁，平均年龄38.3岁。有3例外伤后24h内急诊入院，7例病史在1～5个月。2例外伤史分别超过6个月和1年。11例为左侧膈肌破裂并膈疝，疝入胸腔脏器有：全胃1例；部分胃、大网膜、脾及横结肠3例；横结肠及大网膜7例；右侧膈疝疝入全肝1例。
1.2 受伤方式及诊疗经过
在急诊入院的3例中，有2例为车祸时发生撞击胸腹部致伤。1例为高空坠落腹部着地，上述3例早期症状仅为上腹疼痛不适、恶心、呕吐，经X线检查发现1例左膈面模糊及异常X线征，2例左膈肌抬高并活动受限，因无明显手术指征，均以“胸腹壁软组织挫伤”、“腹内脏器损伤待排”，留院观察治疗，2～3天后渐渐出现胸闷，呼吸困难，均作胸部CT检查，怀疑膈疝并行手术探查证实；其余病例均为首诊漏或误诊后，被当作胃病、胸膜炎，哮喘等内科病多次就诊不愈，后经上消化道钡剂造影、X线胸片、CT等检查确诊并转科手术，此类患者在追问病史时，均有明显的外伤史，其中车祸撞击伤3例，高空坠落伤3例，拆墙时被残墙击伤2例，胸腹挤压伤1例。合并损伤有下肢骨折4例，胸腹壁软组织挫伤5例，下胸部单纯肋骨骨折3例。
1.3 手术方法及结果
本组病例均经6～7肋间后外侧切口剖胸探查，还纳疝内容物，发现膈肌破裂均为不整齐裂伤，有如“Z”形，亦有如“Y”形，最长达15～20cm，最短也有5～10cm，有的病例还同时发现既有陈旧性伤也有新鲜撕裂伤。破裂的膈肌经修整后，以7号丝线作全层间断缝合或褥式缝合，修补均满意。所有病例均在术后2周内痊愈出院，随访1～3年无复发。
2 讨论
单纯创伤性膈疝，即闭合性膈肌破裂同时不伴有其他胸腹脏器损伤的创伤性膈疝。临床少见，文献记载，此类膈疝所占创伤性膈疝的比例不到5%［1］，在早期无膈疝症状时，其临床表现和体征无特异性，如对本病无充分认识，则很难联想到创伤性膈疝的存在，故常易被误诊、漏诊，文献报道有误、漏诊长达35年之久并最终因此病而导致死亡的病例［2］，本组病例也曾都被误诊或漏诊，其中1例病史长达1年。下面的讨论与分析旨在加深对本病的认识。
2.1 致病因素和主要临床特征
下胸部和腹部闭合伤，腹部受到挤压，腹腔压力骤然增高，是膈肌破裂的主要原因，从本组病例的病史中了解到，所有病例都存在外伤致腹压剧增因素。文献报道，下腹部、骨盆、肩背部受压(脊柱骨折时)，也可使腹内压剧增，使膈肌破裂［3］。与穿透性膈肌破裂不同的是，闭合性膈肌破裂是间接暴力所致，它的裂口相对较大且不整齐，加上胸腔负压，因而更容易发生膈疝。这种不伴有其他胸腹脏器损伤的单纯创伤性膈疝其体征更具隐蔽性，其临床表现往往被合并损伤所掩盖，同时由于膈肌破裂口一般都较大，疝入的脏器不易嵌顿，以至于有的患者伴随膈疝长时间无明显症状和体征，因而造成此类膈疝常被误诊、漏诊。随着病情的发展或诱因，一些症状与体征渐渐或突然出现，但因疝入的脏器的不同而引起的临床症状各异，如有以胸痛、胸闷胀不适、呼吸困难为主要症状者，有以上腹牵涉痛，伴有恶心、呕吐等消化道症状为主者，如疝入的脏器为结肠则可出现低位性肠梗阻症状。疝入的内容物越多症状越明显。严重者出现呼吸循环功能障碍［4］。胸部听诊，患侧呼吸音减低或消失，闻及肠鸣音是本病的特有体征，如出现持续性下胸部和(或)上腹部疼痛伴阵发性或进行性加剧，特征性胃肠道梗阻症状(呕吐严重、腹胀轻，甚至出现舟状腹即所谓吉布森征)及严重呼吸困难是绞窄性膈疝的三主征［5］。一旦怀疑本病，下列检查有助于提高本病的诊断率：胸部X线检查75%可发现有价值的阳性X线征［6，7］，但早期胸部X线往往显示膈肌抬高活动减弱及反常呼吸等情况，故对可疑者应反复多次动态胸部X线观察；CT检查则具有特异性，因为CT扫描能清晰显示膈肌、胸、腹腔积气、积液以及临近器官的正常和异常等情况；胸腔镜检查诊断膈肌损伤，其阳性率达100%，并能同时还纳疝内容物及修补膈肌［8，9］。
2.2 关于治疗
一旦确诊或高度怀疑单纯创伤性膈疝，应尽快手术探查，行膈肌修补术，但手术入路，目前尚不统一，有学者主张应首选剖腹探查，理由是剖腹可探查两侧膈肌以免漏诊，还可顾及腹内脏器损伤情况并及时处理，其次是损伤较少有利于术后恢复［1］。尤其适合于有严重心肺功能不全难以耐受开胸而增加风险的老年患者。而本组病例均经6～7肋间后外侧切口进胸腔探查并顺利修补较剖腹修补膈肌，对单纯创伤性膈疝而言，我们认为开胸探查行膈肌修补要简便，胸部切口术中暴露好，尤其是此类膈肌破裂口一般都较大，伤口不整齐，有时还需用自体带蒂胸壁肌肉、游离阔筋膜或医用涤纶片才能修补，而剖腹修补此类膈肌破裂则十分困难，因此，只要术前经CT等检查，排除腹内脏器损伤以及对侧受损等情况，我们仍主张此类膈疝修补以开胸为宜，其优势是术中处理简便、省时、可靠。即便是遇到因绞窄性膈疝致腹内脏器坏死需作处理时，可分别做胸、腹切口，尽量避免创伤大、术后并发症多的胸腹联合切口。而胸腔镜技术既可作为检查手段又可达到治疗目的，是当今被推崇的理想的手术方法。
此外，我们从本组病例手术探查中还发现单纯创伤性膈疝如下特点：(1)膈肌破裂多发生在膈肌较薄弱的中央腱并向边缘伸展，呈不规则撕裂状，裂口一般都很大，一些病例既有陈旧伤还有新的撕裂伤，说明这些病例创伤性膈疝已存在较长时间，由于误、漏诊而未被及时发现，某种因素使腹压剧增，膈肌在原破裂的基础上再次发生撕裂。(2)疝入的内容物无疝囊包裹，这有别于其他类型膈疝，如食管裂孔疝和Morgagni疝，而这两种膈疝是分别从食管裂孔和胸骨旁间隙突入胸腔的囊状物，即伴有完整疝囊。
【参考文献】
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作者单位： 430081 湖北武汉，普仁医院胸外科
(编辑：江 枫)