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重型颅颅脑损伤患者的残死率仍较高，如何降低死亡率仍是神经外科医生关注的重要课题［1］。一侧去大骨瓣减压手术能使重型脑损伤患者死亡率显著下降，尤其适用于广泛额颞叶脑挫裂伤和急性硬膜下血肿脑疝形成的患者。但在部分病例中可出现迟发性硬膜外或脑内血肿、局部脑水肿加重和术中脑膨出等并发症。我们于2002年6月开始采用双侧同时去大骨瓣减压术治疗广泛额颞叶脑挫裂伤和急性硬膜下血肿脑疝形成的患者，明显提高了手术的效果，回顾性对照研究表明，应用双侧同时减压能够克服单侧去大骨瓣减压术易出现的一些严重并发症。现报告如下，并对有关问题加以探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组68例，男58例，女10例；年龄12～50岁。致伤原因：车祸58例，坠落伤8例，酒后跌伤头部2例。
1.2 主要临床表现
来院时所有患者均呈昏迷状态。其中躁动、浅昏迷者15例，中度昏迷者33例，深昏迷去脑强直者20例。一侧瞳孔散大52例，双侧瞳孔散大16例，有27例同时伴有血肿对侧外耳道或鼻孔流血。
1.3 损伤类型
本组患者均行颅脑CT检查确诊，表现为额颞部脑挫裂伤、硬膜下血肿49例；颅脑CT仅表现为一侧硬膜下血肿但术中发现血肿同时伴有明显的脑挫裂伤19例。所有的病例中线结构均有明显的向对侧移位。其中21例合并中颅凹骨折血性脑脊液耳漏，6例合并前颅凹骨折血性脑脊液鼻漏。
1.4 受伤距手术时间
所有患者来院后立即行开颅手术治疗。由于患者伤后来院时间不同，手术距受伤时间最短者为1.5h，最长者为11h。
1.5 术式
本组68例患者分A、B两组分别用不同术式治疗。A组：统计1999年6月～2002年5月符合条件的患者共39例，当时的术式为血肿侧开颅血肿清除去骨瓣减压，其中19例术中出现手术侧急性脑膨出，探查对侧发现迟发性硬膜外血肿15例，无血肿4例，分别做了血肿清除及去骨瓣减压术。3例术后24h内减压窗张力又增高，复查颅脑CT发现手术侧出现脑内迟发血肿再行二次手术。B组：统计2002年6月～2004年4月符合条件的重度颅脑损伤病例29例，均行双侧同时开颅去骨瓣减压手术，术后24h内出现同侧迟发性脑内血肿5例，行二次手术血肿清除。无术中或术后出现对侧迟发性硬膜外血肿病例。
1.6 治疗结果
A组39例患者中恢复良好12例，重残3例，植物生存1例，死亡23例，死亡率59.0%。B组29例患者中恢复良好18例，重残6例，植物生存2例，死亡3例，死亡率10.3%。
2 讨论
广泛额颞叶脑挫裂伤及脑疝患者死亡率及致残率很高，除了严重的脑损伤及颅内血肿造成的原发损伤和继发损害等自身因素外，开颅术式的选择也是影响患者预后的重要因素。此类患者在行一侧去大骨瓣减压时有相当一部分在手术中或手术后数小时内会出现术区骨窗的恶性脑膨出，国内外资料显示重度颅脑损伤手术中急性脑膨出的死亡率高达60%［2］。而本组对照资料中脑膨出病例占487%(19/39)，死亡率为80%以上。
脑膨出的原因是众所周知的：(1)受伤早期脑缺血缺氧脑血管麻痹失去正常调节。(2)开颅减压后，由于“填塞效应”的消失，在血肿的邻近或远隔部位原先损伤的小血管或板障出血因失去填塞而再度出血。(3)去骨瓣减压后颅内压力骤降，脑血管液静压与脑组织压力差增大，大量血浆从血管内进入脑组织，脑水肿急剧发展。去骨瓣减压后脑血流增加，局部脑充血也加重脑水肿。
如何解决术中脑膨出还在探索中。在以往抢救治疗中我们采用的术式是先行病灶侧血肿清除去大骨瓣减压，当出现术区脑膨出时再马上探查术区对侧，这样虽然缓解了脑膨出，但由于患者脑干等中线结构出现严重左右摆动，造成脑干二次严重受损，多数患者在上述打击下在术中或术后几小时内死亡。与术中被迫行对侧开颅探查不同，本文所采用的术式是在术前制定好的手术方案。头皮做两侧对称的接近于标准外伤大骨瓣开颅切口，同时将两侧颅骨钻孔锯开约12cm×12cm即可达到目的。先行病灶对侧硬膜悬吊后再剪开病灶侧硬膜，清除硬膜下血肿及破碎的脑组织，如果出现脑肿胀或脑膨出趋势，立即剪开对侧硬脑膜做减压，可马上缓解病灶侧的脑膨出。本术式最大的优点就是最大限度地避免了术中及术后对侧出现迟发性硬膜外血肿造成病灶侧的脑膨出，也避免了单侧去骨瓣减压后因脑肿胀一侧减压不充分而出现脑膨出。这样也就避免了脑干的二次损伤，能明显提高抢救成功率。同时由于大脑得到了充分的减压，明显地改善了脑缺血缺氧状态，对减轻患者后遗症明显有效。英国爱普丁皇家医院报道26例难以控制颅内高压的重型颅脑损伤患者行双侧去大骨瓣减压后患者预后良好率达69%，土耳其阿克德那医院报道43例难以控制颅内高压的重性颅脑损伤患者的回顾性对照组结果表明，行双侧去大骨瓣减压患者恢复良好率可达63.2%［3］。本组资料中B组的29例患者应用双侧去骨瓣减压手术恢复良好率为62.1%，而A组患者恢复良好率仅为30.8%，与国外同行得到的结果基本是一致的。同时我们发现脑内迟发性血肿的出现多在术后数小时或数天以后，复查颅脑CT多在原来脑挫裂伤病灶内出现新的脑内血肿。再行二次手术血肿清除。
由于双侧同时去大骨瓣减压手术对患者损伤相对较大，因此手术医生应掌握指征。我们体会下述情况应采用该术式：(1)急性硬膜下血肿或脑挫裂伤形成脑疝，对侧同时合并颅底骨折血性脑脊液耳漏者。(2)患者中度以上昏迷，瞳孔一侧或双侧散大，颅脑CT显示为硬膜下血肿或脑挫裂伤，中线向对侧移位，两侧脑室均变小、脑干结构不清。(3)患者昏迷程度较深，颅脑CT显示脑组织广泛密度减低，双侧脑室变小或消失，中线结构无明显移位。此类患者积极的抢救措施也应两侧开颅减压，但手术效果不好，患者预后不良。
双侧同时开颅减压需要注意的是术前要备血，患者低血氧可有凝血功能障碍，尤其是伴有颅底骨折的患者伤后从鼻孔或外耳道有较多失血，此时血压可能处于代偿状态，一旦术中再有较多失血患者血压很快下降进入休克状态，大大降低了患者的抢救成功率。
【参考文献】
1 Tuman D,Gurrero J.Trends in hospitollization associated with traumatic brain injury.JAMA,1999,282(5):954-957.
2 冯东侠.重型颅脑损伤开颅术中的急性脑膨出.临床医学，1995，15：11-12.
3 吕立权.标准外伤大骨瓣开颅术在重性颅脑损伤救治中的应用.国外医学·外科学分册，2002，3：204-205.
作者单位： 136000 吉林四平，四平市中心医院神经外科
(编辑：毅 文)