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【摘要】
目的 探讨胸腹联合伤并失血性休克患者临床处理。
方法 回顾性分析82例胸腹联合伤并失血性休克患者临床资料。结果 82例患者均手术治疗，剖胸和(或)剖腹79例，3例单纯胸腔闭式引流，治愈67例，治愈率81.7%，死亡15例，死亡率18.3%，心衰、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肾衰总发生率34.7%，心衰、ARDS、肾衰分别为11.6%、171%、6.00%，ARDS发生率最高，死亡的主要原因是多器官功能障碍综合征(MODS)，占53.3%（8/15）。
结论 胸腹联合伤并失血性休克诊断的关键是明确受伤机制，下胸部、上腹部外伤，挤压、冲击伤应想到胸腹联合伤可能。体格检查和诊断性胸腹穿刺应放在首位。处理上应首先紧急抗休克治疗、改善通气障碍等。选择手术时机及手术是必要的，早期防治MODS可以降低病死率。
【关键词】 胸腹联合伤；失血性；休克；手术治疗
胸腹联合伤由于刀锥、子弹、火器穿通，或因挤压、坠落 和轧压所致下胸部开放性或闭合性损伤，同时合并腹内脏器损伤或膈肌破裂，我院自1998年10月～2004年9月共收治胸腹联合伤并失血性休克82例，本文对其诊断和围手术期处理做回顾性分析，总结报告如下。
1 临床资料
本组82例，男55例，女27例；年龄12～72岁，平均年龄486岁，闭合性损伤43例，开放性损伤39例，均合并失血性休克。火车、汽车交通事故58例，挤压、坠落、刀伤24例。单发或多发肋骨骨折61例，胸骨骨折2例，心脏破裂3例，右下肺静脉破裂3例，支气管断裂2例，横膈断裂3例，严重肺挫裂伤35例，合并气胸、血胸、血气胸71例，创伤性湿肺25例。腹部损伤情况：肝或脾破裂65例，胃破裂6例，结肠破裂3例，小肠破裂8例，胰腺挫裂伤3例，肠系膜裂伤7例（部分为腹内脏器多发伤）。
2 结果
全组82例手术，剖胸和(或)剖腹探查79例（剖腹探查52例，剖胸探查11例，同时剖胸剖腹16例）；胸腔闭式引流3例（未开胸探查）。治愈67例，治愈率81.7%。死亡15例：3例心脏破裂(1例于术中死亡，2例术后分别12h、26h死亡)8例死于多器官功能障碍综合征(MODS)，其他原因死亡4例，发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)14例，心衰9例，肾衰5例。
3 讨论
3.1 胸腹联合伤的诊断
诊断是处理的关键，对于外伤失血性休克的患者要迅速明确受伤脏器往往有一定难度，有许多患者常在检查过程中失去最佳手术时机而死亡，分析本组82例诊治出现困难的原因包括：(1)在失血性休克条件下不允许做过多的辅助检查。(2)因胸部或腹部脏器受伤较重，症状及体征明显掩盖腹部或胸部脏器损伤。(3)延迟性血气胸和腹腔内脏器的破裂。(4)胸部或腹部无明显外伤痕造成诊断遗漏。但是胸腹联合伤同其他部位外伤一样，与受伤机制密切相关，对这类患者迅速作出诊断而又不延误抢救时机关键在于：(1)明确受伤机制；(2)下胸部、上腹部外伤，挤压冲击伤应想到胸腹联合伤存在可能。如下胸部外伤应注意肝脾破裂，挤压伤应注意有无横膈断裂等；(3)体格检查及诊断性胸腹腔穿刺应放到诊断首位，不要依赖于辅助检查，尽管有些辅助检查如CT、B超、X线等对诊断十分有价值，但这需患者条件允许。
3.2 紧急抗休克、改善通气等 胸腹联合伤并失血性休克患者的共同特点是：(1)有效循环血量急骤减少；(2)呼吸功能障碍。二者随时危及生命，在决定剖胸或剖腹手术前改善通气和抗休克治疗需同步进行。抗休克治疗的同时关闭胸部开放性伤口，如有明显呼吸困难者人工呼吸机辅助通气给氧，胸腔闭式引流处理血气胸，这既可以迅速改善通气，同时又可以通过引流观察胸部损伤的严重程度，以明确是否需剖胸检查，抗休克治疗的主要目的是为术前诊断、手术止血、处理外伤赢得时间，避免休克时间太长造成代谢性酸中毒及重要脏器功能衰竭。心包填塞亦应和抗休克治疗同时做紧急处理，本组82例有79例行剖胸和(或)剖腹探查止血，但术前均抗休克治疗，用平衡液和成分输血液体复苏，但抗休克液体复苏限度是维持机体基本需要，不主张盲目的手术止血前大量快速输液，收缩压提升至90mmHg即可，平衡液和成分输血以2.5∶1为宜，因手术止血前大量快速输液可降低机体凝血功能，加重出血［1］，此外，适量高渗盐液替代单纯晶体或胶体有报道在失血性休克早期治疗中取得显著效果［2］，本组部分病例采用了此方法，效果满意。
3.3 手术时机和处理
本组82例剖胸和(或)剖腹探查止血79例，单纯胸腔闭式引流3例；治愈67例，手术是处理胸腹联合伤出血性休克患者最有效的方法，手术时机选择十分重要，一般宜选择在患者呼吸功能改善后，收缩压升到90mmHg左右为宜。但对于出血量大，血压持续下降，胸腔闭式引流后呼吸功能不能改善的患者，如心脏外伤、肺大血管破裂、支气管断裂、肝脾破裂等，宜边抗休克、边手术止血，手术先处理危及生命的致命伤，手术止血后快速输入平衡液，浓缩红细胞及高渗盐液尽快纠正休克，这样才可以安全的处理其他部位的伤，对于不危及生命的肋骨骨折等，如条件不允许暂不予处理。
3.4 防止多器官功能衰竭
胸腹联合伤失血性休克患者最大特点是呼吸循环功能损害，早期出现心衰、ARDS、肾衰，并出现MODS，这主要是由于：(1)心肺的直接损伤；(2)再灌注损伤NO等氧自由基增多，造成组织间及细胞水肿增加［3］；(3)损伤后坏死组织及毒素增加。本组82例ARDS 14例，心衰9例，肾衰5例，8例死于MODS，可见心、肺、肾功能保护的重要性，短时抗休克治疗，及时手术止血后迅速恢复有效循环血量，止血后用4%～6%盐水及低分子右旋糖酐混合高渗液有助于改善循环，在补充有效循环血量的基础上应用多巴胺及多巴酚丁胺等血管活性药物。呼吸道通畅十分重要，对严重胸部外伤患者早期给予辅助机械通气是必要的，氧疗必不可少，对呼吸道分泌物较多，随时可能出现阻塞或PO2＜8kPa增加氧浓度无法纠正，考虑ARDS存在时，宜果断气管切开，肺外伤严重特别是创伤性湿肺应用激素治疗，慎用肾毒性药物，血容量补足后适量应用利尿剂，肠道应用庆大霉素，早期肠道营养，注意水电解质平衡，对心、肺、肾功能指标进行监测，维持各器官功能平衡，这有助于防治MODS发生，降低病死率。
【参考文献】
1 Greene SP,Soucy DM,Song WCD,et al.Early isotonic salin resucitation from uncontrolled hemorrhage in rats.Surhery,1998，124(3):568.
2 Anderson JT,Wisner DH,Sullivan PE,et al.Initial small volune hypertonic resuscitation of shmorrhage and brain injury:short and long-term effect.J Trauma,1997;42(4):592.
3 张延龄.一氧化氮与外科.国外医学·外科学分册，1996，23(3):150.
作者单位： 412003 湖南株洲，株洲市人民医院
(编辑：毅 文)