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首页资料库在线期刊中华现代外科学杂志2005年第2卷第10期

外科患者并发糖尿病的围手术期处理

来源:中华现代外科学杂志
摘要:糖尿病是一种以糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱为特征的内分泌代谢性疾病。其中1型糖尿病患者的B细胞是由免疫反应和病毒感染所破坏。而2型糖尿患者,则是表现在胰岛素抵抗和胰岛素受体缺陷上。所有这些都是表现血糖升高,尿糖阳性。...

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  糖尿病是一种以糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱为特征的内分泌代谢性疾病。其中1型糖尿病患者的B细胞是由免疫反应和病毒感染所破坏;而2型糖尿患者,则是表现在胰岛素抵抗和胰岛素受体缺陷上。所有这些都是表现血糖升高,尿糖阳性。其本质是由于胰岛素相对不足和绝对不足引起的糖代谢紊乱。

  1  糖尿病的诊断

  据1980年世界卫生组织提出糖尿病诊断暂行标准,凡具备下列条件者即可被确诊为糖尿病:(1)有糖尿病典型症状,如多饮、多尿、多食、消瘦、乏力等,且空腹血糖≥78mmol/L,或餐后2h血糖≥11.1mmol/L,或任何时间血糖≥11.1mmol/L,即可诊断。(2)如有可疑不能肯定诊断者,应做糖耐量试验,服糖2h血糖≥11.1mmol/L,可确诊糖尿病;如服糖后2h≥7.8mmol/L,<11.1mmol/L为糖耐量下降;如服糖后2h血糖<7.8mmol/L,可排除糖尿病。(3)如无糖尿病症状,除上述2项标准外,尚需另外加1项标准以明确诊断,即服糖后1h血糖≥11.1mmol/L,或另一次2h血糖≥11.1mmol/L,或另一次空腹血糖≥78mmol/L,即可确诊糖尿病。(4)空腹血糖从78mmol/L改为7.0mmol/L,从国内外糖病调查发现,如根据口服糖尿耐量2h后血糖≥11.1mmol/L诊断的糖尿患者,其中30%以上空腹血糖<78mmol/L,于是1996年12月13日在英国召开的世界卫生组织糖尿病委员会一致同意,将拟定的空腹血糖标准78mmol/L改为7.0mmol/L,而口服葡萄糖耐量试验2h血浆葡萄糖诊断标准定为11.1mmol/L不变。

  2  糖尿病患者的术前准备

  随着糖尿病的发病增加,外科患者伴糖尿病者越来越多。糖尿病常有高血脂、低蛋白、维生素缺乏,对手术的耐受力差,危险性大,容易并发化脓性感染和败血症。麻醉和手术创伤的应激反应会促使ACTH、皮质激素、肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素和胰高血糖素增加、血糖进一步升高、糖代谢紊乱、血内酮体增多。糖尿病患者易发生水、电解质和酸碱代谢紊乱、脱水、酮中毒。因此,糖尿病患者应在术前充分准备,控制血糖接近正常。

  2.1  应用降糖药 

  根据病情术前口服降糖药或注射胰岛素,使空腹血糖控制在6~10mmol/L,尿糖(+~++)以下再行手术比较安全。

  2.2  应用抗生素 

  术前视情况给予抗生素,以利术后组织的愈合,预防感染。

  2.3  注意代谢平衡 

  术前纠正水、电解质失衡、补充维生素。

  2.4  中和静脉输入的葡萄糖  术中和术后静脉输入葡萄糖时加入胰岛素,G和I之比一般是5∶1。

  2.5  注意能量补充 

  术后提供2000~2500kcal/d能量,其中糖量不少于100g/d,其他能量用氨基酸和脂肪乳补充。

  2.6  观察血糖变化 

  术后据尿糖检验结果用胰岛素,尿糖(++)用胰岛素5u,(+++)用胰岛素10u,(++++)用胰岛素15u,(+)和阴性不给胰岛素,输入糖时仍需按4~5∶1给予胰岛素。但胰岛素的用量还是根据血糖的变化进行调节为好。

  2.7  详细检查心血管、周围神经和肾功能 

  因为手术后的合并症主要是心肌缺血、心衰和肾衰,发现问题及时处理。

  3  术后处理

  手术后大多数患者不能在短期内进食,每天需经静脉补给葡萄糖150~200g,由于麻醉和手术创伤的刺激,血糖水平增高,如果血糖控制不好,极易带来多方面的不利影响,尤其要注意防范一些特殊并发症。

  3.1  低血糖 

  低血糖昏迷是糖尿病急性并发症之一。引起低血糖的原因很多,好发于应用胰岛素的糖尿病患者。而当外科患者合并糖尿病,其中很重要的一点是防止低血糖,尤其在麻醉情况下,低血糖的发作几乎不出现任何症状,故特别危险。因此,对糖尿病患者进行任何一种较大的手术,术中定时检测血糖显得非常重要。

  3.2  酮症酸中毒 

  主要表现是血糖明显升高,血酮升高,血CO2-CP及pH下降,尿酮体阳性、体液丢失和电解质紊乱、意识障碍。具体处理如下:(1)一般处理:详细做好各项记录,随时监测血糖。(2)液体疗法:当pH<7.0时,补给碳酸氢钠150ml,pH界于>7.0~7.15时用半量,如无心衰可在12~18h内补充3000~10000ml液体。(3)胰岛素:首选小剂量胰岛素静滴,最初量0.1u/(kg·h),即在生理盐水1000ml加入胰岛素10u,以6~10u/h速度滴注,如果2h血糖无好转,胰岛素滴速加倍。在条件较差的医疗单位,可采用胰岛素间歇肌注疗法,负荷量20u。(4)补钾:如血K低,在开始排尿时即可早期补钾。充分补钾2~3天后血K仍不升高,提示有缺镁的可能,应试行补镁。

  4  糖尿病患者慎用下列药物

  (1)胰岛素拮抗激素:各种糖皮质激素、雌激素、生长激素、甲状腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素。(2)利尿剂类:如双氢克尿噻。(3)吩噻嗪类:如氯丙嗪等。(4)钙离子通道拮抗剂类:硝苯地平等。(5)其他:阿拉明、降压嗪等。

  以上药物能影响胰岛素降糖作用,它们不论对内源性或外源性胰岛素都具有对抗作用,而使血糖升高。

  作者单位: 550002 贵州贵阳,南明区医院   
  
  (编辑:毅  文)

 

作者: 周齐航,吴 莉 2005-10-6
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