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我院于1975年12月～2004年11月施行体外循环心脏手术4088例，发生体外循环前未插入主动脉供血管时大出血意外6例(0.146%)，应用经右心耳紧急注射肝素3mg/kg，使用人工心肺机吸引系统回收并过滤失血，然后经中心静脉测压管快速再回输的方法，保证血流动力学的稳定，使手术顺利进行，现报告如下。
1 临床资料
发生体外循环前未插入主动脉供血管时大出血意外6例的临床资料，见表1。
表1 6例患者临床资料
注：PS：肺动脉瓣切开术；ASD：房间隔缺损修补术；VSD：室间隔缺损修补术；MVR：二尖瓣置换术
2 讨论
紧急自体血回输能及时供给患者新鲜血液，维持其血流动力学的稳定，防止病情进一步发展，为抢救失血性休克赢得时间，也可减少大量输入库血以及因此引起的并发症。自体血中含有凝血因子、调理素、吞噬细胞等免疫物质，有利于增强患者的抵抗力和术后康复。作为一种急救措施临床值得提倡。
心内直视术中的大血管损伤，特别是开胸时动脉系统的大血管损伤，出血量多而快，病情严重。抢救中常遇到以下困难：(1)在多血的手术视野中难以迅速控制出血；(2)因短期内大量血液丢失，患者对麻醉和手术耐受性差，血压难以维持，易发生室颤或心脏骤停；(3)大量失血情况下紧急插管进行体外循环，易造成组织间质水肿，不利于心肌保护和组织灌注。我院曾有2例术中心外探查时不慎损伤异位引流的肺静脉病例，在未补入大量失血(2000～2400ml)情况下，被迫紧急插管行体外循环而死于术中的教训。因而，我们体会，对未插入主动脉供血管前发生的大血管损伤，应在使用人工心肺机吸引系统回收并过滤失血再回输的同时，进行止血或紧急插管行体外循环。不可不顾失血多少，只顾止血或插管。否则轻者丢失大量血液，重者术后难以顺利康复，甚至死于术中。为扩大此法适应证，近期我们又应用此法于再次开胸行二尖瓣置换术中5例，回收血液400～800ml。效果良好。另外，此法也可用于其他手术中大血管损伤或估计术中出血较多病例的自体血回输，仅需调整肝素量即可。
紧急自体血回输时要注意：(1)负压吸引不可过大，无论是用滚头泵或真空吸引器吸引都可造成同样的溶血，我们将负压吸引控制在20～80mmHg，既能满足临床需要，又无血红蛋白尿发生。(2)应用心内血液微栓过滤器(40u)过滤失血中的微粒或微栓，以减少肺、脑及肾的并发症。(3)大量自体血回输时，应补入适量平衡液或库血、血浆，以补足血容量，预防或改善血管内凝血，保证一定尿量，预防肾功能不全的发生。(4)酌情应用激素和抗生素，以预防感染和增强机体抗休克能力。(5)术后渗血多时，应做ACT鉴别，对症处理。
应该强调的是，建立体外循环期间心脏与大血管损伤有其客观的原因，但更重要的是与手术者的基本操作熟练程度、外科技术素质有关；熟悉解剖，细心操作是避免这一并发症的发生关键。而紧急自体血回输的同时急诊体外循环下处理并发症，是一种行之有效的措施。
作者单位： 250031 山东济南，济南军区总医院心外科
(编辑：唐 城)