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1 病历摘要
患者，女，39岁。2005年2月18日上午因骑自行车不慎摔倒。腹部剧痛，不能站立被迫躺倒在地。遂被路人立即送往人民医院急诊科，体格检查：血压115/85mmHg，平卧姿态，急性痛苦病容，面色苍白，四肢发冷，上腹部压痛，反跳痛（±），无肌紧张。急查血尿常规、X线胸腹部平片和腹部B超检查。其结果为血常规：WBC 4.5×109/L，RBC 416×1012/L，HGB 116g/L，PLT 118×109/L；尿常规：除白细胞1～2个/HP外，余无异常；立位X线腹部平片和胸片正位结果：立位X线腹平片未见异常，胸部未见活动性病变；腹部B超：餐后胆囊，肝、胰、脾、肾未见明显异常，盆腔少量积液。初步诊断为“腹部外伤”，嘱继续观察病情变化，随时来诊。之后患者回本单位医院输液治疗。给予5%糖盐500ml、林格液500ml以补液，静滴克林霉素0.9g、甲硝唑100 ml、青霉素800万u（皮试后）以抗炎，肌注止血敏2ml以预防内脏出血。下午又急查血常规：WBC 12.0×109/L，RBC 4.37×1012/L，HGB 127g/L，PLT 124×109/L；尿常规：除白细胞1～2个/HP外，余无异常。夜间开始体温升高至38.7℃，考虑有炎症反应，腹痛仍在继续。第2天凌晨感觉腹部不适，体温再次上升至38.4℃，早晨7点30分急查X线胸片正位示：膈下游离气体，急送人民医院住院治疗。 医生根据病史、查体以及辅助检查，诊断为：腹部闭合性外伤，消化道穿孔，为检查周围脏器是否有损伤，嘱密切关注病情进展。考虑先保守治疗，取半卧位、禁食禁水、插胃管行胃肠减压，静脉高营养以及抗炎、对症支持疗法，密切观察治疗效果，如果效果不佳，随时准备手术。急查生化八项：尿素31mmol/L，葡萄糖7.21mmol/L，肌酐60mmol/L，钙193mmol/L，钠138.3mmol/L，钾3.69mmol/L，氯99.3mmol/L，二氧化碳24.6mmol/L；X线胸片正位和腹平片示：双膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔所致，腹部B超示：右膈下可见游离气体征象，请结合腹部平片；盆腔少量积液，请于上次对比；胰腺显示不清。入院第4天曾做腹部CT平扫：膈下少许游离气体，右侧胸腔少量积液，腹腔未见积液影； 第6天盆腹腔CT平扫加增强示：盆腹腔CT未见异常，X线胸片复查为“胸部未见活动性病变”，血常规项目复查均为正常。经过积极治疗后，症状明显缓解，腹痛减轻，于入院第3天体温恢复正常，第9天撤除胃管，第11天进食少量水，第12、13天进食流质，第14天始进食半流质，第16天出院回家调养，嘱每日少量多餐，恢复身体。
2 讨论
消化道穿孔是外科急症，常由于急性阑尾炎穿孔和胃十二指肠溃疡急性穿孔所致，由于骑自行车所致外伤引起者实属罕见。由于胃肠内容物流入腹腔引起化学性刺激和细菌性感染，导致腹膜炎。临床表现有腹痛、恶心、呕吐、发热等症状，常有腹胀、压痛和反跳痛，白细胞计数增高，多数可见膈下游离气体。诊断一般并不困难，应在短期非手术治疗下密切观察，进行前后体征及各种检查的对比，有助于明确诊断。轻者可采取半卧体位、禁食禁水、胃肠减压、静脉输入晶体、胶体液、补充热量和营养、应用抗生素等手段治疗，效果不佳者再行手术［1］。
3 小结
门诊遇有此类患者时，一定要留观，并明确告之注意事项以及如何观察其生命体征，随时关注病情发展，以防病情加重和一时疏忽造成大器官损伤。
【参考文献】
1 裘法祖.外科学，第3版.北京：人民卫生出版社，1993，405-411,424-425.
作者单位： 100081 北京，中国气象局医院
(编辑：陆 华)