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1 病历摘要
患者，男，68岁，因间歇性上腹胀痛5年余加重2周入院。腹痛呈持续性，阵发性加重，向右背部放射，腹痛无规律性，与进食无明显关系，平时偶有反酸，无嗳气，以胆囊结石收入院。查体：心肺(-)，腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下有压痛，无反跳痛，Murphy征阴性。B超检查提示：胆囊结石(充满型)，慢性胆囊炎；胸部X线片未见异常X线征象；心电图示：窦性心律，QRS电轴左偏，右房肥大，ST-T改变；实验室检查：血、尿、便常规及血生化检查均未见明显异常。术前诊断：(1)慢性结石性胆囊炎；(2)冠心病。全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中见胃窦部、十二指肠球部前壁与胆囊形成包裹性粘连，并与肝脏脏面、肝门部、胆囊三角粘连，腹腔镜下看不到胆囊，腹腔镜下分离胆囊周围粘连，显露胆囊底、体部，见胆囊萎缩，呈苍白色，十二指肠球部前壁与胆囊壶腹部呈瘢痕样致密粘连，腹腔镜下无法分离，遂中转开腹手术。开腹后于胆囊浆膜下将十二指肠球部前壁与胆囊壶腹之粘连分开，见十二指肠球部前壁有一直径约2.5cm大硬结，硬结中央可见一直径约1.0cm圆形穿孔，有胆汁样胃肠内容物自该穿孔处流出，穿孔周围组织质脆呈苍白色，胆囊5.0cm×3.0cm×2.0cm大小，壁厚0.5cm，包裹结石，囊内无胆汁，术中逆行切除胆囊，行胃部分切除毕Ⅱ式结肠前胃空肠吻合术。术后诊断：(1)十二指肠球部前壁穿透性溃疡；(2)慢性结石性萎缩性胆囊炎；(3)冠心病。术后病理检查诊断：(1)十二指肠球部溃疡并穿孔；(2)慢性胆囊炎、胆囊结石；(3)胃窦部黏膜慢性炎症。术后住院10天，切口甲级愈合出院。
2 讨论
十二指肠穿透性溃疡多发生于十二指肠后壁，而十二指肠前壁的溃疡发生穿孔，常为急性穿孔，穿孔后胃肠内容物漏入腹腔而引起急性腹膜炎，十二指肠球部前壁的穿透性溃疡则少见有报道。分析本例患者，可能系由于多年慢性结石性胆囊炎反复发作，导致胃窦部、十二指肠球部前壁与胆囊及其周围组织脏器形成致密粘连，同时对十二指肠球部溃疡亦未经过系统治疗导致溃疡慢性穿透至与之粘连的胆囊壶腹部，形成十二指肠球部前壁与胆囊壶腹部的穿透性溃疡。本例结石性胆囊炎症状反复发作，临床上只重视并满足于结石性胆囊炎诊断，忽视了对胃肠道不典型症状的进一步检查，从而导致术前漏诊十二指肠球部前壁穿透性溃疡。临床工作中对可疑病例应详细询问病史，行胃镜等其他相关检查，防止漏诊。
作者单位： 134002 吉林通化，解放军第531医院外一科
(编辑：云 兆)