点击显示 收起
在长期的临床实践中，有许多常见病，给广大患者带来了很大的痛苦，为此，笔者选择了肛瘘这种常见病，在临床治疗上进行了一些大胆探索，并科学地进行了总结，现报告如下。
1 肛瘘病简介
肛瘘是西医外科学直肠、肛管疾病中的一种常见病，现笔者针对肛瘘的概念、肛瘘的临床表现、肛瘘的诊断、治疗方法做一深入探讨。从西医外科学角度来讲，所谓肛瘘是指与肛管、直肠相通而言，是临床上的一种常见病，这种病在任何年龄均可发生，并且多见于青壮年，特别是在我国农村的发病率较高，应予以重视。我国幅员辽阔，历史悠久，文化博大精深。医学方面，祖先也给我们留下了许多宝贵财富；祖国医学早在两千多年即有肛瘘和痔作为肛部疾病的记载，统称为“痔”。早在汉晋时代始从形象上将肛瘘和痔加以鉴别，至隋唐宋元时期，对肛瘘和肠道相通的概念更加明确。《奇效良方》记有“至于失治而成漏者，成漏而穿殿者，粪从空中出者。”在治疗上也有了比较成型的方法。元代《永类钤方》记有“……瘘矣……一刀线割剔汤治之。”到了明清时代挂线治疗更为完善。《古今医统》记载：“至于成瘘穿肠，串殿中，有鹅管，年久深远者……挂线治法，庶可除根。”“以医生肌，百治百效。”同时，用于治疗肛瘘的器械也有较大的发展。如清代《医门补要》和《外科图说》记载了挂线探针、探肛管、镰形刀等。
2 肛瘘浅析［1］
上文我们对肛瘘做了简单的介绍，然而为了减轻患者痛苦，攻克肛瘘这种常见病，我们还要进行分析，不仅要知其然，还要知其所以然，把理论和实践紧密结合，彻底战胜肛瘘这种疾病。因而，我们根据肛瘘形成的原因和过程，肛瘘应有3个基本的组成部分，即一个瘘道和两个瘘口，但在复杂的情况下，瘘口可有多个，瘘道也可以有多个分支，或同时存在一个瘘道(即有两个肛瘘同时存在)。根据瘘口和瘘道的位置、深浅、高低和数目，肛瘘有不同的名称。
2.1 外瘘和内瘘
外瘘至少有外内两个瘘口，一个在肛门周围皮上，多数距肛门2～3cm，称为外口；另一个在肠腔内，多数在后方中线两侧的齿线肛窦内，称为内口。内瘘只有内口与瘘管相通连，无外口。
2.2 浅瘘和深瘘
浅瘘的瘘管位于肛管皮下或直肠黏膜下表浅脓肿溃破后形成，瘘管均较短而直。深瘘的瘘管可以有不同的深度，可穿过外内括约肌或肛提肌；瘘管一般较长而弯曲，且可有分支向各方蔓延。2.3 低位瘘和高位瘘瘘道位于肛管直肠环平面以下者为低位瘘，肛管直肠环以上者为高位瘘。
3 肛瘘的诊断
3.1 肛瘘病因［2］
世上的任何事物，都有原因，因而从溯本追源这个角度，笔者首先对肛瘘病的病因，进行分析。肛瘘发生的最主要原因是肛管周围脓肿自行溃破或手术切开后遗留的未愈合的慢性感染性管道。多数为化脓性感染，少数为结核性感染，其他特异性感染更为少见。笔者在长期的临床中发现，肛周脓肿切开引流后或自破后多则2～3个月，少则1个月，80%的患者均可形成肛瘘。
3.2 肛瘘病理
一般肛瘘的病理所见为慢性感染性狭窄管道，瘘口和管道表面为肉芽组织，有炎性细胞浸润，深部有较多纤维组织。肛瘘不能自行愈合的可能原因有以下几点：(1)内口继续开放，细菌可以不断侵入；(2)瘘管狭窄弯曲，引流不畅；(3)瘘道周围瘢痕组织多，血液供应不足；(4)瘘道可能存在粪渣、异物，妨碍愈合；(5)外口过早闭合，感染易于复发；(6)继发特异性感染如结核等，如无特殊有性治疗，不可能自行愈合；(7)长期的炎性刺激有癌变的可能，但发病率不高。
3.3 肛瘘症状
(1)肛瘘的症状主要是肛部局限性化脓性感染病灶表现；(2)肛瘘的另一症状是瘘道与肠道相通。
3.4 肛瘘的临床诊断
我们从理论上了解了肛瘘的一系列问题，再来探讨在临床中如何用理论进行诊断，以确保患者的康复。笔者长期从事临床医学，在临床上发现，凡患有肛周脓肿自行破溃或切开引流者应考虑肛瘘，但必须进行检查才能确诊。而且，在具体诊断中得知，肛门周围皮肤上呈凹陷或隆起的圆形结节，中间可见小孔或肉芽组织，挤压时有分泌物或脓性物流出，有压痛，浅的瘘道皮下可扪到条索状向肛门走行，若无银质也可用软合金质圆头形的、均匀硬质钢针带尖头的，内口部位相当重要，必须找准确，如检查不清内口或定位错误，必须导致手术上的失败，因此切除或切开内口是治愈肛瘘的关键。与此同时，还有美蓝染色检查，简单地说，就是用5%亚甲蓝水溶液2ml，先用一块干纱布塞入肛门内用注射器从外口往内推注后将纱布取出，便可见是否有染色，如有便可证明内口存在。如果上述临床检查仍不能确定内口位置，可在手术中顺瘘道边切边找出，一般能找到。
4 肛瘘治疗中的探索
肛瘘的治疗，有非手术治疗法和手术治疗法。笔者在临床上均采用手术治疗，手术前准备：手术前24h流质饮食或者12h前禁食，手术前30min肌注阿托品0.5mg，安定10mg(成人)，然后硬膜外或软麻，麻醉满意后取膀胱截石位，用新洁尔灭消毒会阴部，铺无菌洞巾带无菌手套后用双手食指、中指伸入肛门扩松肛门后齿状线部位可显露用探针(银质圆头)，右手持探针，左手食指、中指伸入肛门内，然后从外口用探针伸入，左手食指、中指可感觉隔层探针走行，直到内口处，将穿出内口的探针弯成勾形以免滑出，用手术刀(尖形略好)沿探针方向逐层切开至内口，若多条瘘管应一一切除，不能遗留，若术前注入美蓝对寻找支道更有帮助，一般应全部切除瘘道，若瘘道瘢痕组织过多过大，可大部切除，因割面过大过深血管结扎困难，且结扎线头越多，手术后易感染形成异物，增加复发机会，在手术中应尽量避免损伤直肠环，若高位内口瘘管经过直肠，肛管直肠环以下，瘘管切除，直肠环以上内口用埋线疗法处理比较安全，最后修剪伤口边缘呈口大、底小的V字形，便于伤口深部比外部先行愈合，然后用凡士林纱布填塞伤口压迫止血，外用干纱布包盖。
手术后，去枕平卧，6h内禁食，用二联或三联抗生素静脉滴注，预防感染，配合支持营养，对症止痛，观察伤口情况，特别是出血，少量出血无需处理，量多应作伤口处理止血，手术后伤口换药处理相当重要，往往关系到手术的成败，关键在于保持伤口引流通畅，由基底向表面愈合，一般手术后48～72h内若未排大便仅更换外面敷料，这样可以避免创面过早愈合影响引流通畅，也可以减少更换敷料引起疼痛和出血。此后即可开始坐浴(少量盐)，坐浴后取出伤口内纱布检查引流情况，每日可更换敷料一次，最好是便后坐浴，伤口内填塞纱条，尽量不要遗留纱线，而且填塞纱条应逐渐减少，即要保持引流通畅又不延长愈合。一般20天左右伤口基本愈合，另外挂线应随时调整松紧。直至挂线从直肠环上切脱愈合为止。一般不会造成大便失禁。
经笔者治疗的70例中，患者手术后，通过近期、远期观察，治愈率达97%，只有2例手术后，患者在院外换药不慎而复发，再次手术后治愈。
【参考文献】
1尹淑慧.纤维胶治疗肛瘘的远期疗效.实用外科杂志，2004，2：128.
2 吴阶平.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2002，738.
作者单位： 616550 四川雷波，雷波县人民医院
(编辑：子 涵)