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痔是一种困扰人类的常见疾病。近年来，随着人们对痔发生机制认识的不断深入，痔的治疗在理念和方法上均发生了很大的变化。
1 痔的概念理解
过去认为位于齿状线上方右前、右后、左正中的3个黏膜包块为异常结构即内痔，基于上述认识在治疗方法和治疗理念上采用的是“逢痔必治”，并力求在结构上将“痔”（肛垫）彻底消除。1975年Thomson［1］根据其研究结果首次提出肛垫学说，即传统观念认为的肛垫实际上是由于各种原因引起的局部静脉曲张形成的病理性静脉团，而是由特殊的动静脉交通结构的血管团，虽然外观上与静脉相似，但其血管壁内没有肌层，因此不同于静脉，该血管团具有血管海绵体样的作用，对精细控便具有重要意义。1994年Loder等［2］进一步提出内痔发生的肛垫下移学说，即其发生是由于固定肛垫的悬韧带Treitz肌和Park韧带发生损伤或断裂，导致肛垫的脱垂和下移引起。
2 痔的手术演变
基于上述认识，近年来，在治疗的理念上愈来愈多的学者已放弃逢痔必治的观念，改为只对有症状的内痔进行治疗，在治疗的目的上由过去的以消除痔块为目的，改为消除症状为目的。在手术方法上以过去的尽可能彻底地在解剖学上将痔切除，改为通过手术将脱垂的肛垫复位，并在手术的过程中尽可能保留肛垫的结构，以达到术后不影响或尽可能少影响精细控便能力的目的［3］。
痔的手术治疗主要以症状明显的Ⅲ、Ⅳ度脱垂性内痔和混合痔为主，尤其是环形脱垂性内痔。常用的手术方法主要有外剥内扎术和痔环切术，其实质是将增大脱垂的内痔在解剖学上予以切除。1998年意大利学者Long等［4］根据内痔形成的新理论，报道通过直肠下端黏膜及黏膜下层组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ期环形脱垂性内痔的新方法—吻合器痔切除术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）。由于该手术方法符合生理、手术简单、术后并发症少，在国内外迅速得到广泛和应用［4，5］。
3 PPH的概念
吻合器环形痔切除术（PPH），又称痔上黏膜环形切除、肛垫悬吊术。痔的吻合器手术等的实质是保留肛垫的完整性，通过特制的吻合器在痔的上方环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织（原则上不切除痔块，但对于痔块大，严重脱垂的环形痔可以同时切除痔上半部分），同时对远近端黏膜进行吻合，使脱垂的内痔被向上悬吊和牵拉，不再脱垂。由于位于黏膜下层供给痔的动脉被同时切断，术后痔血供减少，痔块在术后2周后左右逐渐萎缩［5，6］。
该手术的主要适应证为Ⅲ、Ⅳ度环形内痔或内痔为主的混合痔［3～6］。尽管对于Ⅱ度内痔以及孤立的脱垂性内痔该手术也有很好的效果，但由于该手术所需的特制吻合器费用较高，一般不采用。
4 PPH的优点
与传统手术相比该手术的优点是：(1)手术简单，手术时间短。手术时间一般平均为8～15min，术中出血很少［3～6］。(2)治疗环形内痔脱垂和痔引起的出血效果明显。如果荷包缝合的部位与齿状线的距离适当，术中拔出吻合器后立即可见脱出的痔块回缩到肛管内。虽然术后早期约1.7%～33.0%的患者大便可以少量带血，但中远期随访93%～100%的患者术前内痔脱垂和肛门出血的症状消失。(3)术后肛门部疼痛轻、时间短。由于肛门部皮肤没有创面及外剥内扎术后常见的水肿，虽然约有30%的患者术后主诉肛门部疼痛，但疼痛的程度和持续的时间均较Milligan-Morgan手术短，前者平均为2天，而后者平均为6天［5～7］。(4)术后住院时间短、恢复正常生活和工作早。术后平均住院时间一般为1～4天。(5)远期并发症少：除Ho等报道57例中有2例术后出现轻度肛门失禁外，文献中没有肛门狭窄、大便失禁等并发症发生［3～6］。
5 PPH的并发症
该手术国外自1998年报道，国内自2000年7月相继开展［2］，文献报道手术例数及并发症均还比较少，术后常见的并发症主要有：(1)尿潴留：发生率约为40%～80%，男性多于女性，采用腰麻的患者明显高于采用骶麻或局麻的患者，其发生可能与麻醉及术后肛门部疼痛刺激有关；(2)下腹痛：大约有10%的患者在吻合器击发时主诉下腹部有牵拉感，个别患者甚至出现呕吐。约有15%的患者术后当天主诉下腹部胀痛，确切的发生机制尚不明确，一般不需特殊处理，手术次日可以自行缓解，个别严重的患者可以通过肌注阿托品或山莨菪碱缓解；(3)出血：有两种情况，一种是术中吻合口部位出血，因此，笔者强调术中吻合后必须认真检查吻合口处有否波动性出血，并进行相应的处理。另一种是术后大便带血，大部分患者出血较少，可持续1周左右，出血量比较少，不需特殊处理；(4)肛门部感觉障碍：如果吻合口过于靠近齿状线，部分患者术后早期出现局部坠胀感，甚至不能感觉粪便的排出，出现轻度大便失禁的情况，一般在术后2周左右恢复［6］；(5)感染：Molloy报道1例术后发生盆腔感染并引起死亡［7］；(6)直肠阴道瘘：Roos报道1例由于吻合口局部感染引起直肠阴道瘘［8］。
6 PPH手术时应当注意的几个问题
(1)荷包缝合线位置适中：一般应在齿状线以上约3～4cm处为宜，亦即可吻合口在齿状线上1～2cm，荷包缝合线位置过低会使肛垫切除过多，术中和术后吻合口处容易出血，术后早期肛管感觉障碍，出现感觉性大便失禁；而荷包缝合线位置过高，对肛垫向上的牵拉和悬吊作用减弱，痔核回缩不明显，甚至无效。(2)荷包缝合的深度：荷包缝合的深度应在黏膜下层，缝合过浅在牵拉时容易引起黏膜的撕裂，如果缝合过深容易损伤肛门内括肌，引起术后肛门失禁。(3)荷包缝合的数量应根据脱垂的程度而定。在Longo及以后文献报道中均采用单一荷包［3～6］，但做单一荷包时切除的标本多为不均匀形，即缝线牵拉部位切除比较多，其对侧切除的组织较少。另外，切除的组织宽度较窄对于严重脱垂的患者效果欠佳。现在国内行PPH手术多采用2个荷包［9］，缝线向下牵拉的程度愈大，进入吻合器内空隙的肠壁愈多，切除的宽度也愈宽，做2个荷包比做1个荷包切除的宽度愈宽，同样做2个荷包时，2个荷包之间的距离愈宽，切除组织的上下宽度也愈宽。因此，肠壁切除的宽度应根据内痔脱垂的严重程度而定，脱垂严重的患者相应的切除宽度要宽一些，可以做2个荷包，向吻合器内牵引的深一些。相反，脱垂较轻的患者可以只做1个荷包缝合。对于脱垂不对称的患者可在脱垂较严重的1侧加一个半荷包牵拉，使该部位的切除更多一些。(4)女性患者牵拉线应避免位于直肠前壁，同时在关闭吻合器及吻合器击发前应检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内，防止损伤阴道后壁，引起直肠阴道瘘。
【参考文献】
1 Thompon WH.The nature of hemorrhoids.Br J Surg，1975，62(7)：542-552.
2 Lorder PB，Kamm MA，Nichols RJ，et al.Hemorrhoids：pathology，pathophysiology and etiology.Br J Surg，1994，81(7)：946-954.
3 Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device：a new procedure.Rome，Italy：Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery，1998，3.
4 Altomare DF，Rinaldi M，Chiumarulo C，et al.Treatment of external anorectal mucosal prolapse with circular stapler：an easy and effective new surgical technique.Dis Colon Rectum，1999，42(8)：1102-1105.
5 Ho YH，Cheong WK，Tsang C，et al.Stapled hemorrhoidectomy-cost and effectiveness：randomized，controlled trial including incontinence scoring，anorectal manometry and endoanal ultrasound assessments at up to three months.Dis Colon Rectum，2000，43(12)：1666-1675.
6 Rowsell M，Bello M，Hemingway DM.Circumferential mucosectomy (stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy： ramdomised controlled trial.Lancet，2000，355(9206)：779-781.
7 Gabrielli F，Chiarelli M，Cioffi U， et al.Day surgery for mucosal hemorrhoidal prolapse using a circular stapler and modified region al anesthesia.Dis Colon Rectum，2001，44(6)：842-844.
8 Molloy RG，Kingsmore D.Life threatening pelvic sepsis after stapled haemorrhoidectomy.Lancet，2000，355(9206)：810.
9 姚礼庆，唐竞，孙益红，等.经吻合器治疗重度痔的临床价值.中国实用外科杂志，2001，21（5）：288-289.
(编辑：云 兆)
作者单位： 130033 吉林长春，吉林大学中日联谊医院基本外科