点击显示 收起
痔病是指临床上有症状而需要治疗的痔［1］。近年来关于痔病的发病机制和治疗研究很多，现综述如下。
1 痔的发病机制
1.1 静脉曲张学说 此理论源于Galen和Hippocrates［2］,他们以痔核内静脉呈不连续扩张的发现为依据提出静脉曲张学说。此后又经Mdrgagni(1749年）、Verneuil(1855年）、Duretl(1877年）、Bubrick(1980年）、Dorlands(1981年）等众多学者不断补充和完善，逐渐形成了静脉曲张这一“经典”学说。
1.2 血管增生学说 1963年Stelzner［3,4］提出直肠海绵体的概念，认为痔是直肠海绵体增生引起的。他通过观察证实肛管黏膜下层内有动静脉吻合，象征着肛管黏膜似有勃起作用，并把黏膜下组织比作海绵体组织，称为直肠海绵体（corpus cavernosum recti)。
1.3 肛垫下移学说 1975年Thomson［3］在他的硕士论文里首次提出肛垫下移理论，认为肛垫是肛管的正常解剖结构，位于左侧、右前侧和右后侧，由扩张的静脉丛、平滑肌（Treitz肌）、弹力纤维和结缔组织构成，主要起到闭合肛门的作用。这一理论能对此前许多学者的研究结果作出较合理的解释，如1963年Staubesand等［3，4］发现它有勃起作用，可加强和协助肛门闭合。同时Benntt等发现痔切除术后，肛门自制功能受到不同程度的损害。1950年Gass-Adms［5］就观察到痔组织中静脉周围的结缔组织变得疏松散乱、胶元纤维破碎断裂，伴有平滑肌组织变性，在断裂的结缔组织碎片形成的腔隙中被扩张的静脉所填充。1980年Haa-Fox［6］在肛垫学说的基础上，详细观察了各年龄组的肛垫支持组织的变化。他发现胎儿和新生儿痔区的弹性纤维较多，且相互平行，排列致密；青年人痔区有同样发现，但其纤维显得疏松；30岁以后，其结缔组织开始退化；到老年时，其弹力纤维较少而疏松，且发生退变、断裂及扭曲现象。前述说明痔病是肛垫支持组织断裂，肛垫内静脉扩张致肛垫肥厚增大脱垂所致。
1.4 血流动力学理论 正常情况下，动静脉吻合宛如一个血库，通过调节吻合管的开合使肛垫供血量发生变化，从而影响肛垫的体积大小。但是，在某些因素刺激下，如腹内压升高、直肠壶腹的机械性梗阻、妊娠或某些体液生化变化、饮酒或辛辣食物等，均可能导致调控紊乱，激发交感神经兴奋，引起吻合管痉挛，组织缺血缺氧；继而肛垫组织因缺氧刺激，释放组胺，产生局部组胺效用，毛细血管前括约肌痉挛，动静脉吻合管突然开放，导致痔静脉丛的血流量骤增，扩张充血。由于此时毛细血管关闭，动脉血经动静脉吻合管直接流入静脉，因而肛垫组织缺氧，缺氧又刺激局部组胺分泌，加重吻合管扩张。导致静脉血流淤滞、组织水肿、血栓形成等。因此，认为动静吻合发生调节障碍是痔发病原因之一［7，8］。
1.5 盆底动力障碍理论 关于盆底动力障碍对痔病的影响［8，9］，有专家提出肌源性高肛压和痔源性高肛压两个概念。肌源性高肛压指括约肌高张力压迫影响血液回流导致肛垫充血肥厚。痔源性高肛压是肛垫充血肥大引起肛管压升高。不管哪种高压形式都将增大排便阻力，势必通过增加腹压来完成排便，粪便强力通过高压的肛管时，不但影响肛垫内血液回流，造成严重的充血，还会拉长或撕裂肛垫的支持组织，肛垫失去支持而位置下移，从而使肛垫由间歇性脱出发展为持续性脱出。
2 痔的非手术治疗
2.1 注射疗法 1869年John Morgan首先报道通过注射疗法治疗痔疮。早期的注射法有许多不尽如人意之处，1879年Edmund Andrews收集并报道了3295例，并发症较多，包括剧烈疼痛、腐肉形成等，其中9例死亡［10］。后来Andrews提出用低浓度溶液分次注射的原则后，在20世纪初期被广泛承认和应用。国内于20世纪80年代掀起注射疗法高潮，各种注射疗法（药物）层出不穷，最具有代表性的当属消痔灵注射法（硬化疗法）。1979年中医研究院广安门医院肛肠科和19个医疗单位用消痔灵注射法治疗1168例，痊愈率为96.4%［11］。由于近20多年来肛门直肠基础研究和临床治疗学的飞速发展，消痔灵疗法的“四步注射法”很多医生不再采用，但消痔灵药液却依然是临床医生的重要武器，得到广泛的应用［12］。
2.2 胶圈套扎 即借助专用器械，用胶圈套扎内痔根部，1963年Barron发表此法。我国肛肠病学者黄乃健于1973年报道应用本法，此后国内陆琦、杜克礼、黄恒祥等均各有心得［13］。国外文献报道［14，15］胶圈套扎术后出血发生率08%～15%，脓肿发生率1%，肛门狭窄发生率05%。我国近年有关胶圈套扎的文献报道已较鲜见。
2.3 冷冻疗法 1969年Lewis［14］首先报道应用液氮冷冻治疗内外痔。1982年Oh［14］主张只用于内痔。但均存在疼痛、水肿、愈合时间长的不足。国内丁义山1987年［16］报道用液氮冷冻针治疗内痔200例，回访185例，治愈率8333%，好转16.66%。近年来未再见到大宗病例报告。
2.4 激光疗法 1987年Sanker和Jaffee［14］用激光治疗Ⅰ、Ⅱ期内痔，使痔核凝固，所用的激光功率为5～10W，治疗2～3s，结果见到一些相当严重的并发症，现在已不再用于内痔的治疗。国内在20世纪90年代初期有此法的散在报道，近年基本未再见诸文献，笔者在临床工作中亦接诊过多例激光治疗后修复十分困难的患者。
2.5 其他疗法 1979年Neiger［14］报道应用红外线凝固治疗内痔，但Salvati等学者的经验是主张不用此法。近年来利用各种物理治疗仪治疗痔的报道渐多，如王少军等（2002年）［17］报道用高频痔疮治疗仪治疗痔疮2407例，治愈率100%，术后疼痛1557例，肛缘水肿204例，出血22例，尿潴留14例。孙振芝等（2002年）［17］报道用微波治疗机治疗痔236例，治疗后5～7天痔坏死脱落，此后需2周左右创面愈合。胡捷等（2003年）［18］报道用ZZ型电脑肛肠治疗仪治疗痔75例，并设对照组72例用传统手术方法治疗。结果显示治疗组创面愈合时间长于对照组，尿潴留、肛门坠胀发生率低于对照组。常超（2003年）［19］报道用YHZ-3风冷式红外线治疗仪治疗内痔280例，结果显示有效率分别为Ⅰ期98.2%，Ⅱ期70.0%，Ⅲ期30.0%。
3 痔的手术治疗
长期以来手术都是治疗Ⅲ、Ⅳ期及部分Ⅱ期内痔及混合痔等脱垂性痔的主要手段。1937年Milligan-Morgan设计的痔开放切除术［20］60多年来一直被认为是治疗脱垂性痔的基本术式和金标准，该术式的基本操作就是“外剥内扎”。数十年来众多的肛肠科医生在此基础上不断推出新的改良术式。1949年Bacon将外痔剥离到齿线后用中弯血管钳将内痔段钳夹切除，在钳下行连续缝合，外痔切口开放。1952年Turell用Bacon法将痔切除后，行绕钳缝合至齿线，边退钳边收紧缝线，外痔切口开放。1956年Parks［20］介绍了一种半开放式的改良术式，被认为是更好地保留了感觉性控便功能，方法是更多地分离保留痔区黏膜，将痔血管丛剥离出来加以缝扎。1991年金定国介绍一种保留齿线的内痔结扎外痔切除术。2000年金氏再次报道一种交叉排列结扎法治疗环状混合痔，较好地保护了肛垫ATZ上皮［21］。1998年徐廷翰报道翼形切缝结扎内注术治疗环状混合痔，采用扁梭形切口，切除外痔剥离曲张的静脉丛；用硬化剂注射内痔，并结扎切除部分内痔，再整形缝合外部伤口呈鸟翼形，能较好地保护肛门功能。对Ⅳ期痔多主张早期手术，王顺和等［12］报道采用剥扎注射法早期手术治疗148例Ⅳ期痔，设延期手术的对照组75例，结果治疗组在疼痛消除的时间、水肿吸收、痊愈等方面均显著优于对照组。
1998年意大利学者Longo［22］基于Thomson的肛垫下移理论介绍了一种新技术-PPH（procedure for prolapsed hemorrhoids)，即痔上黏膜环切术。根据肛垫下移理论，Treitz肌变性断裂，肛垫失去支持而下移形成痔。Longo在Whitehead手术的理论基础上，进行痔上黏膜环切术，不切除痔本体，达到悬吊和固定肛垫的作用。2000年本项技术经新加坡肖俊医生介绍到我国，此后在全国各地开展，取得较好的临床效果［23］。有资料［24］显示本疗法术后出血发生率14%，术后疼痛1.6%～31%。此外，本法价格相对较高，在我国中西部欠发达地区开展有一定困难。
【参考文献】
1 张东铭.论“痔非病论”.中国肛肠病杂志,2002,22(11):33.
2 Parks Ag.De Haemorrhois.Guys Hosp.Rep,1955,104:135-156.
3 Thomson.The nature of haemorrhoids.Br J Surg,1975,62:542-552.
4 Loder PB,Kamm MA,Nicholls RJ,et al.Haemorrhoids:pathology,pathophysiology and aeeiology.Br J Surg,1994,81:946-954.
5 Gass OC,Adama J.Henorrhoids:eriology and pathology.Am J Surg,1950,79:40-42.
6 Haas PA,Fox TA.Age-related changes and scar formations of perianal connective tissue.Dis Colon Rectum,1980,23:160-169.
7 杨新庆.痔的现代概念及诊治现状.中国实用外科杂志,2001,1:30-32.
8 张东铭.痔的病因与病理生理学的现代概念.中国肛肠病杂志,2001,21(11):39-42.
9 张东铭.痔与盆底动力学关系.中国肛肠病杂志,2000,11(20)：24-27.
10 Andrewse.The treatment of hemorrhoids by injection.Medical Record,1879,15:451.
11 史兆岐,宋光瑞.中国大肠肛门病学.郑州:河南科学技术出版社,1985,639.
12 陆金根.大肠肛门病研究新进展.上海:上海中医药大学出版社,2003,135-193.
13 黄乃健.内痔套扎疗法.中国肛肠病杂志,1985,5(2):38.
14 Salvati EP.Nonoperative management of hemorrhoids.Dis colon Rectum,1999,42:989-993.
15 Armstrong DN.Multiple hemorrhoidal ligation,Dis colon Rectum,2003,46:179-185.
16 丁义山,高学奎,孙大坤.液氮浸冷弹射式冷针治疗内痔.中国肛肠病杂志,1987,7(1):3-6.
17 王少军,郑红,徐璐洁.高频痔疮治疗仪治疗痔2407例.中国肛肠病杂志,2002,22(11):44.
18 胡捷,朱红军.ZZ型肛肠治疗仪与传统手术方法治疗痔的疗效比较.中国肛肠病杂志,2003,23(3):25.
19 常超.红外线照射治疗内痔280例疗效观察.中国肛肠病杂志,2003,23(3):27.
20 Hosch SB,Knoefel WT，Pichlmeieru,et al.Sargical treatment of Pies;Prospective,randomized study of Parks vs Milligan-Morgan Hemorrhoid-ectomy.Dis Colon Rectum.1998,41:159-164.
21 金定国,金钝,陈奕,等.交叉排列结扎法治疗环状混合痔的临床观察.中国肛肠病杂志,2000,20(9):9.
22 Lonog A.Treatment of hemorrhoidal disease by reduction of mucose and hemorrhoid-al,Prolapse,With a circular stapling derice,a new Procedure,Procedings of the 6th world congress of endoscopic surgery,Roma,1998,777-784.
23 杨新庆.痔的外科治疗进展.中国现代手术学杂志,2003,7(3):169-171.
24 Correa-Rovelo JM,Tellez O,Obregonl,et al.Rrospective study of factors affecting Postoperative Pain and symptom Persistence after stapled rectal mucosectomy for hemorrhoids.Dis Colon Rectum,2003,46:955-962.
(编辑：云 兆)
作者单位： 646000 四川泸州，泸州市人民医院