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【摘要】 目的 研究手术加液氮冷冻治疗慢性化脓性骨髓炎的治疗效果。方法 常规麻醉，以瘘道为中心切口，去除瘘道周边及骨髓腔内坏死及肉芽组织，液氮灌入死腔，3～4个冷融周期。对病变范围大、破坏重者行植骨或带蒂肉瓣填充，病变小者不需植骨，创面放引流条引流渗液，一期缝合切口，术后应用抗生素。结果 全组随访10～20年以上，其中10年32例，占33.3%；15年27例，占28.1%；20年20例，占20.8%；20年以上17例，占17.7%。全组中14例术前肢体变形，功能障碍并肌肉萎缩都恢复正常。4～20岁的13例患者无患肢骨骼发育异常。1例病程37年，术前窦道口诊断为癌前病变者随诊20年以上无异常。治愈率达100%。结论 本法操作简便，有效地消除恶臭，促进组织修复和新生，控制恶变，避免截肢，功能恢复快，复发率极低，是治疗慢性化脓性骨髓炎的一种新方法，有推广价值。
【关键词】 慢性化脓性骨髓炎；冷冻治疗
慢性化脓性骨髓炎是因急慢性骨髓炎治疗不当或不及时而发展的结果。临床治疗主要为手术切除病灶，摘除死骨，清除肉芽、坏死组织及瘢痕组织，并消灭死腔。但有部分病例反复发作，久治不愈，以致肢体变形，久之还可发生癌变，给患者带来极大痛苦。笔者自1980～1993年以来，采用手术加冷冻进行治疗，效果良好，现将资料完整的96例总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组96例中，男57例，女39例；年龄4～57岁，平均年龄33岁，其中4～20岁13例，21～30岁24例，31岁以上59例。病程2个月～37年，其中2年以下38例，3～5年31例，6～10年18例，10年以上9例；3年以上56例，占58.3%，其中1例达37年。
1.2 临床表现 96例中有不同程度的局部红肿、疼痛、流脓，伴有低热等全身症状，32例单窦道形成，占33.3%,64例多发窦道，占66.7%；14例肢体变形、功能障碍并肌肉萎缩，占14.6%；75例病变发生于股骨、尺骨，成人不能参加重体力劳动，儿童持重受限。病程10年以上的9例，窦道周围糜烂组织活检示慢性炎症改变，其中1例病史为37年者，病理诊断为癌前期病变。96例中长期应用抗生素及中医药治疗不佳者83例，占86.5%；外院单纯手术治疗后复发者13例，占13.5%，其中6例1次手术后复发，5例2次术后复发，2例3次术后复发。
1.3 病变部位与X线检查 股骨37例，胫骨28例，髂骨16例，尺骨10例，肋骨、锁骨、下颌骨、跟骨、跖骨各1例。X线平片见骨质增生、增厚、硬化，骨腔不规则，有大小不等的死骨，死骨外壳常被脓液侵蚀形成瘘孔。本组中单死腔单瘘道48例，单死腔双瘘道31例，多死腔多瘘道17例。
1.4 治疗方法 硬膜外麻醉或神经阻滞麻醉，以瘘道为中心取梭形切口，切除周围致密瘢痕增生组织，显露病损骨质。用凿呈蝶形凿开，使死腔充分暴露，取出死骨，刮除腔内坏死组织及肉芽组织，吸净血液后用碘酒棉球擦洗死腔，油纱布保护正常组织。腔内放一漏斗灌入液氮，灌入液氮量以充满死腔而不溢出为标准，30s～3min可形成坚硬冰腔，待其自然溶化需15～25min，为1个冻融周期。一般施行3个冻融周期即可。本组91例为3个冻融周期，5例为4个冻融周期。
取出周边保护油纱布，若疑软组织表面有冻伤时，用生理盐水纱布保护数分钟，待复温后，如周边肌肉呈暗红色不渗血，可行肌肉表层切除至有渗血为止。一般只要液氮不溢出腔外，均无损伤。对病变范围大，破坏重者可行植骨或带蒂肌瓣填充术，本组中4例行带蒂肌瓣填充，2例行髂骨骨片植骨。病变范围小者，不需植骨，创面放置引流条引流渗液，术后4天拔除。无张力一期缝合切口。术后适当应用抗生素，对骨损及冷冻范围大者限制活动，以防骨折。
2 结果
96例患者术后病灶修复愈合时间6～19个月，平均6个月。其中90例经一次冷冻治愈，占93.8%，6例（病程10年以上）第1次冷冻治疗后6个月内又复发，局部窦道再次形成，经2次局部清刮加灌注液氮冻融3个周期治愈，占62%。全组随访10～20年以上，随访率100%，其中10年32例，占33.3%；15年27例，占28.1%；20年20例，占208%；20年以上17例，占17.7%。14例术前肢体变形，功能障碍并肌肉萎缩者基本恢复正常，其中3例做了矫形手术。4～20岁的13例患者无患侧肢体骨骼发育异常。1例病程37年，术前窦道口周围组织活检为癌前病变随访20年以上，无异常。
3 讨论
应用冷冻治疗疾病，历史悠久。1964年Macove等首先应用冷冻方法治疗1例肺癌肱骨转移伴严重疼痛患者，经冷冻治疗后疼痛完全解除［1］。1978年Oesebury报告5例动脉瘤性骨囊肿，予刮除加冷冻治疗，经12～60个月随访未见复发［２］。1979年Hoekstra报道［1］刮除加冷冻治疗肱骨上端开放性巨细胞瘤2例，认为能减少复发，有利于功能的保护，较单纯刮除法优越。1981年Schnime报道［1］4例颈胸椎棘突巨细胞瘤，均为17～20岁的女性，冷冻后满意，推荐冷冻是治疗该病的一种新方法。1985年Hocutt报道［2］冷冻治疗37例踝关节扭伤，取得较好的效果。该法现已应用于骨样骨瘤、软骨母细胞瘤、骨肉瘤等，均有显著效果［2］。
冷冻治疗慢性化脓性骨髓炎，目前在国内尚未见报道，笔者自1980～1993年采用该法治疗慢性化脓性骨髓炎96例，临床随访9～15年，治愈率达100%，证明该法完全符合彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部血液循环，促进愈合这一慢性化脓性骨髓炎的治疗原则，优于传统的Orr手术，特别对病程长，长期感染、用多种抗生素治疗后产生抗药性而效果不佳、多次手术后有广泛瘢痕形成和缺乏良好软组织条件的部位以及对消灭死腔及创面很困难的患者，该法比常规手术具有明显优越性(附2例典型病例照片，例1，见图1～4；例2，见图5～7)。
冷冻治疗作为一种特殊的外科治疗手段并配合手术，可以有效地剔除病变骨髓腔内残留的坏死组织，消除诱发术后复发的可能隐患，并能诱发一系列有利于机体的生物学反应，其中以免疫反应最突出。在冷冻过程中，组织细胞在超微结构上发生变化，细胞膜内蛋白、脂蛋白等发生变性，释放大量在正常情况下受控制的多种内源性抗原，无效抗原变成有效抗原，从而增加体液中的抗体浓度［1，2］。通过被动血球凝集试验和胶体弥散检查等实验证明，冷冻损伤后血液中出现抗原发灶的特殊抗体，这种自身抗体是一种特异性组织独有的抗体，该抗体一般在冷冻4天的血清中发现，7～10天达高峰。有学者报道冷冻治疗数种不同疾病患者所引起的有益于机体的免疫反应，在单纯手术治疗后从未出现过。
慢性化脓性骨髓炎多为混合性多种细菌感染［3］，是导致长期单一抗生素无效和手术后易复发的原因之一。冷冻可对混合型多种细菌，如金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、八叠球菌等革兰阳性或阴性菌种所赖以生存的条件，如酸碱度、蛋白胶体等进行彻底破坏，导致菌体“营养障碍”，而被机体组织清除［1］。因此，冷冻可改善炎症组织的病理过程，促进病变组织的修复和新生。
必须指出，在液氮（-196℃）冷冻治疗过程中，应严格掌握冻结温度与时间。一般良性病变冻结时间需30s～30min，冻融周期为1～3次。一定的冻结速度能确保病变部位组织细胞的死亡。实验证明［1］，温度下降速度100℃/5min左右为最佳杀伤速度（本法用-196℃液氮一次性灌注可确保这一速度），而冷冻后的融化过程恰与其相反，快速融化（＞100℃/min）有利于组织细胞存活，缓慢融化（5℃/min）起破坏性治疗作用。同是一种制冷剂，若条件掌握不当，将适得其反。本组6例复发病例，可能与骨损范围大、灌入液氮多、冻结深、自融化时间长等有关。本组96例慢性化脓性骨髓炎，多数为长期治疗不佳而较顽固的病例，其中在3～37年病史的56例中，14例功能障碍并患肢肌肉萎缩，最长37年的1例呈癌前期病变，均经该法治疗，取得较好效果，随访2～15年全部治愈，部分病例萎缩的肌肉基本恢复正常，功能障碍得到改善，对2～20岁的13例患者均未影响患侧肢体骨骼的发育。
笔者认为，本法具有操作简便、有效地消除恶臭、促进组织修复和新生、控制恶变、避免截肢、功能恢复及时、复发率极低等优点，是治疗慢性化脓性骨髓炎的一种新方法。
【参考文献】
1 刘金刚，刘作斌.低温医学.北京：人民卫生出版社，1992，343-489.
2 郭玉德.实用冷冻疗法.北京：人民卫生出版社，1990，59-60.
3 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991，1366.
(编辑：毅 文)
作者单位： 271000 山东泰安，泰山医学院附属医院肿瘤防治中心