后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿

　　【摘要】  目的  探讨后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的手术方法和临床效果。 方法  对5例患者行经后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术，男2例，女3例；年龄44～70岁；单侧4例，双侧1例，观察手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复和术中、术后并发症及手术效果。结果  5例患者均手术成功，手术时间平均126min，术中平均出血100ml,术后肠道功能恢复时间24～48h，术后当天乳糜尿消失，术后平均住院时间7天，出院时尿乳糜试验阴性。随访2～6个月无复发。结论  后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿近期疗效较好，具有术中出血少、微创、淋巴管结扎彻底、恢复快、住院时间短等优点，是目前治疗乳糜尿较理想的手术方式。

　　【关键词】  乳糜尿；腹腔镜术；肾蒂淋巴管结扎
 
　　Experiences in retroperitoneoscopic ligation of renal lymphatic vessels for the treatment of chyluria

　　KAN Nai-yao，CHEN Ming，DU Yao-an，et al.

　　Department of Urology,The Second People’s Hospital of Chuzhou,Anhui 239001,China

　　【Abstract】  Objective  To evaluate the operation technique and the clinical efficacy of retroperitoneoscopic ligation of renal lymphatic vessels for the treatment of the chyluria.
Methods  Five patients with chyluria,male 2 and female 3,44 to 70 years old,underwent retroperitoneoscopic ligation of renal lymphatic vessels.The operation time,blood loss,postoperative intestinal function recovery,complications during operation and the operative efficacy were observed.Results  Five cases have been successfully treated with retrop
eritoneoscopic management.The average operation time was 126 minutes,the average blood loss was 100ml and the postoperative intestinal function recovery time 24 to 48h.Chyluria disappeared on the day of operation.The average hospital stay after operation was 7 days.No recurrence of chyluria was found during the follow-up of 1-3 months.Conclusion  Retroperitoneoscopic ligation of renal lymphatic vessels for the treatment of chyluria is an effective and efficient surgical procedure and has the advantages of less blood loss,minimal invasion,complete lymphatic vessels ligation,short hospital stay and rapid recovery.So far,it is an ideal surgical procedure for treatment of chyluria.

　　【Key words】  chyluria；retroperitoneoscopy；ligation of renal lymphatic vessels
   
　　乳糜尿是泌尿外科常见的疾病之一，是晚期班氏丝虫感染的并发症，临床上最有效的治疗方法是肾蒂淋巴管结扎术。开放性肾蒂淋巴管结扎术腰部切口长，需离断腰部各层肌肉，创伤大，术后卧床和住院时间较长。笔者采用后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿5例，创伤小，恢复快，疗效较好，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 本组5例，男2例，女3例，年龄44～70岁，平均62.6岁。排乳白色尿液史2个月～30年，3例
有反复肉眼血尿及乳白或红色胶冻块排出，5例尿乳糜试验均为阳性，脂肪餐后膀胱镜检查4例为单侧，1例为双侧。3例有不同程度营养不良。

　　1.2  手术方法气管插管全麻。健侧卧位抬高腰桥，常规消毒铺无菌巾。先取腋后线肋缘下约2cm小切口，
用大弯血管钳撑开肌层和腰背筋膜，置入自制的扩张气囊，充气500～600ml维持3～5min，形成腹膜后腔隙后置入10mm套管，缝合切口以防漏气。然后插入观察镜，在直视下分别于腋中线髂嵴上1横指、腋前线肋缘下各作10mm切口，分别置入10mm套管，然后将观察镜从髂嵴上套管导入，另2个套管分别导入分离钳、超声刀或吸引器，再根据术中情况于腋后线或腋前线置入1个5mm套管，导入抓钳以帮助术中暴露。使用Wolf 30°电视腹腔镜，美国强生超声刀，后腹腔气压设定为1.75～2kPa。

　　以腰大肌为标志线，近腰大肌处用超声刀纵行打开Gerota筋膜和肾周脂肪囊，用超声刀和吸引器游离肾脏上极、背侧、下极、腹侧及输尿管上段，所有粘连组织及血管均用超声刀切割。分离肾蒂处的脂肪组织，解剖分离肾动静脉，先在背侧分离肾动静脉周围淋巴管及结缔组织，分束上钛夹离断或超声刀离断，然后将肾脏倒向背侧，仔细分离肾动静脉腹侧淋巴管和结缔组织，分束上钛夹离断或超声刀离断，注意避免损伤生殖静脉，最后剥离肾动静脉间的淋巴管和结缔组织，完全剥光肾蒂血管及输尿管上段的淋巴管使其“骨骼化”，检查术野无活动性出血，腹膜后置橡皮引流管1根，退出腹腔镜及操作器械，排气后缝合切口。

　　2  结果

　　5例手术顺利，4例行单侧手术，1例行双侧手术。术中均未损伤周围脏器和血管，手术时间120～240min，平均126min，出血100～180ml，平均146ml，术毕发现有2例轻度皮下气肿，未做处理，自行吸收。术后第2天可起床，术后24～48h胃肠道功能恢复，术后当日尿液变清，腹膜后引流3～5天，术后卧床5～7天，术后平均住院7天左右，出院时尿乳糜试验均阴性。

　　3  讨论

　　乳糜尿是泌尿外科较常见的疾病，可发生于任何年龄，多在劳累及高脂肪餐后发病。其病因有两类：（1）寄生虫性：是乳糜尿的最主要病因，为晚期丝虫病的常见并发症，我国主要为班氏丝虫。（2）非寄生虫性：如结核、恶性肿瘤等广泛侵入腹膜后淋巴系统造成阻塞，较少见\[1\]。谢桐等根据淋巴造影结果，认为乳糜尿是由于丝虫寄生于淋巴管内，其机械性损伤与过敏性破坏，造成乳糜池及主要部位的淋巴管管壁尤其是瓣膜功能受损失效，引起淋巴系统动力学改变，使淤滞的淋巴液（含乳糜）逆向溢至肾内薄弱的淋巴管溃入尿路所致\[2\]。

　　乳糜尿的治疗方法很多，早期轻度乳糜尿可采用保守治疗，对于严重、病程长者，需要手术治疗。乳糜尿外科手术治疗有淋巴管-静脉或淋巴结-静脉吻合、肾蒂淋巴管结扎术等，肾蒂淋巴管结扎术治疗效果最好。传统开放性肾蒂淋巴管结扎术需在腰部作一较长的切口，损伤大，严重影响患者的劳动力，住院时间长。Chiu等\[3\]1995年完成第一例经腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿，术后尿乳糜迅速转阴，随诊2年未复发；国内张旭等\[4\]2001年开始采用后腹腔镜技术行肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿6例，取得良好的效果；王共先等\[5\]采用后腹腔镜技术行肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿29例，认为具有微创、出血少、淋巴管结扎彻底、术后住院时间短、恢复快等优点，是目前治疗乳糜尿的较理想的手术方式。

　　本组5例患者行后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术，其中1例一期行双侧手术，术中无血管及邻近脏器损伤、出血少、淋巴管结扎彻底，术毕发现有2例轻度皮下气肿，余未见明显外科并发症，术后卧床时间短、恢复快，未发现淋巴漏。通过本组资料，笔者体会：（1）先自腋后线肋缘下作小切口钝性分开肌肉和腰背筋膜，伸入手指分离腹膜后间隙，再插入自制气囊扩张后腹腔，经该切口扩张后腹腔的方法较经髂嵴上途径具有操作简单、快速的优点；（2）肾周筋膜应沿着肾长轴后外侧纵形切开，紧贴肾脏表面分离，避免损伤腹侧腹膜，否则气体进
入腹腔可减小后腹腔空间，影响手术野；（3）分离肾周脂肪囊时紧贴肾脏用超声刀切割，可减少渗血及术后淋巴液渗出；（4）肾蒂淋巴管分离结扎是手术重点，难度大，技术要求高：首先应分离肾蒂血管背侧包含大量淋巴管的疏松组织，用钛夹钳夹后离断，少量疏松组织也可直接用超声刀离断，然后为肾蒂血管前，最后为肾动静脉间，使肾蒂血管“骨骼化”；（5）宜用吸引器钝性分离肾蒂周围淋巴组织，动作应轻巧；（6）肾动静脉间的淋巴组织最容易漏扎应仔细检查；（7）由于腹腔镜的放大作用，使肾蒂血管周围细小淋巴管清晰可见，有利于结扎彻底。

　　本文资料结果表明该术式具有创伤小、术中出血少、淋巴管结扎彻底、并发症少、术后住院时间短以及恢复快等优点，近期疗效肯定，是目前治疗乳糜尿较理想的手术方法，其远期疗效有待进一步临床观察。

　　【参考文献】

　　1  吴阶平.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993，370-374．

　　2  谢桐，凌桂明.乳糜尿发病的主要原因是淋巴系动力学改变.中华泌尿外科杂志，1984，5：257-258．

　　3  Chiu AW,Chen MT,Chang LS.Laparoscopic nephrolysis for chyluria:case report of long-term success.J Endourol,1995,9(4):319-322．

　　4  张旭，叶章群，陈志强，等.经后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿.中华泌尿外科杂志，2003，24：90-92．

　　5  王共先，胡峰，曹润福，等.后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿.临床泌尿外科杂志，2004，19：665-667.

　　作者单位： 1 239001 安徽滁州，滁州市第二人民医院泌尿外科

　　　　　　　2 江苏南京，南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科

　　(编辑：毅  文)