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【摘要】 目的 探讨胃大部切除术后并发十二指肠残端漏的原因、诊断和治疗方法。
方法 对15例十二指肠残端漏患者分别进行手术处理。
结果 本组15例患者，13例治愈，2例由于腹腔脓肿、败血症，最终1例死于多器官功能障碍综合征,1例放弃治疗。
结论 合理的手术方式对十二指肠残端漏的预防有积极作用，十二指肠残端漏的早期诊断、选择合理的治疗方案是治疗成功的关键。
【关键词】 十二指肠残端漏；分析
我科自1999～2004年共收治胃大部切除术后并发十二指肠残端漏患者15例，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共15例，男11例，女4例；年龄18～71(平均年龄50)岁。院外转入我科3例，均为十二指肠球部溃疡穿孔行急诊BillrothⅡ手术，我科12例病例中十二指肠球部溃疡10例，其中合并出血2例，穿孔6例，幽门梗阻2例，胃幽门窦部癌2例。急诊手术11例，择期手术4例。全组采用Bancroft手术7例，Nissen手术4例，Graham手术1例。瘢痕不全切除后残端两层缝合关闭十二指肠残端3例。术后2～7天突发上腹部剧烈疼痛12例，有腹膜炎体征13例，体温升高、脉搏增快13例，腹腔引流管引出胆汁样浑浊液10例，白细胞计数>16×109/L 11例。
1.2 方法 本组患者15例行剖腹探查证实为十二指肠残端漏。术中发现漏口者10例，直径0．3～1.5cm；术中仅见残端部位胆汁样液体溢出5例；伴有输入袢过长梗阻1例。本组6例患者行经破裂口做十二指肠插管造口，6例十二指肠侧壁造瘘术、同时行双套管腹腔引流术、悬吊式空肠营养造口术，其中1例伴有输入袢过长梗阻者，行输入袢、输出袢之间Braun吻合。3例行双套管腹腔引流术，术后均给予肠内、肠外营养。
2 结果
本组l5例患者，13例治愈，2例由于胃肠外营养较差，大量消化液丢失、腹腔脓肿、败血症、ARDS,最终1例死于多器官功能障碍综合征，1例因经费问题放弃治疗。
3 讨论
十二指肠残端漏是BillrothⅡ式术后严重的并发症，多发生于十二指肠残端处理较困难的病例。本组15例患者，12例因十二指肠残端处理困难，分别采用Bancroft、Graham、Nissen手术，但仍然发生十二指肠残端漏。发生的原因有：(1)残端血供障碍：过多的游离大、小弯侧网膜血管后才发现溃疡不能切除，而被迫采用Bancroft手术，造成旷置部位血供不良而引起残端缺血坏死而形成漏 。(2)残端关闭不全：球后溃疡，在行Nissen、Graham术式时，十二指肠后壁残留肠壁较少，勉强缝合关闭残端。同时由于担心缝扎胆总管、胰管，致局部缝合组织不够。(3)输入袢的梗阻：在BillrothⅡ式的胃肠吻合过程中，由于输入袢的梗阻，大量胆汁、胰液、肠液淤积，十二指肠内压力显著增高，易发生十二指肠残端漏。本组有1例由于输入袢过长梗阻导致十二指肠残端漏。
十二指肠残端漏的早期诊断是治疗成功的关键，笔者认为下述症状、体征应考虑残端漏：(1)术后2～7天突然上腹部剧烈疼痛；(2)体温升高，脉搏增快；(3)腹膜炎体征；(4)腹腔引流管引流出浑浊胆汁样液体；(5)白细胞计数升高。另外结合术者对术中十二指肠残端处理情况。
十二指肠残端漏一旦确诊，应早期剖腹探查。由于十二指肠残端局部炎症重，单纯修补往往难以成功，手术引流不失为促进十二指肠残端漏的好办法。对十二指肠残端漏的治疗，在充分引流及抗感染的同时，积极的营养支持治疗也是促进残端愈合的关键。本组15例术后早期给予肠外营养治疗，肠蠕动恢复后均给予肠内营养，8例加用生长抑素治疗，其中1例死于MODS，1例因经费原因放弃治疗，其余病例均治愈。笔者认为在BillrothⅡ术中对十二指肠溃疡瘢痕大，缝合困难的病例，不应怀侥幸的心理关闭残端而应采取十二指肠造口术，常规在十二指肠残端放置乳胶引流管有助于十二指肠残端漏的早期诊断，本组病例中有2例就因为没放置引流管而未早期发现十二指肠残端漏；对于十二指肠残端漏患者的治疗，笔者认为：十二指肠侧壁造瘘术优于经破裂口做十二指肠插管造口，2例失败病例均为经破裂口做十二指肠插管造口，空肠营养造漏在基层医院尤为重要，因十二指肠残端漏患者行全胃肠外营养需要高额的医疗费用；近年我科对十二指肠残端漏术后患者采用连续点滴生长抑素药物，漏管闭合时间明显缩短，对促进十二指肠残端漏的愈合有积极作用。
作者单位： 401520 重庆，合川市人民医院急救中心
(编辑：子 涵)