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高血压性脑出血以基底节区最为常见，当出血量较多时，需要手术开颅清除血肿，减轻高颅压及脑疝，过去常用颞部骨瓣开颅，清除血肿后去骨瓣减压，自1999年来笔者采用小骨窗直视下清除血肿方法取得较满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组66例患者，男36例，女30例；年龄39～70岁。发病至手术时间2～78h，血肿量30～85ml。术前GCS评分4～11分。
1.2 治疗方法 手术均在气管插管全麻下进行，切口选择在颞部发迹内，纵行直切口或斜向前上方，头皮切口长5cm，以小乳突撑开器显露颅骨，钻一孔后扩大骨窗为30cm大小，十字切开硬脑膜，脑穿针穿刺血肿腔，抽出血肿中液体部分，使脑压下降，沿穿刺方向切开皮层1～2cm，深入达血肿腔，以脑压板牵开显露后，直视下清除血肿，寻找出血点进行止血，止血后血肿腔置外引流管。术后第2天复查头颅CT，如有残余血肿，可经引流管注入尿激酶1万u加入生理盐水5ml进行溶解后注入，闭管2h后放开引流，每日1次，引流管放置一般不超过5天。如复查CT示残余血量较少，可拔除引流管。
2 结果
术后血肿完全清除21例，清除达80%者35例，50%～80%者7例，血肿量同术前者3例。2例术中因止血困难及脑肿胀较重，改为颞瓣开颅去骨瓣减压。2例死亡，其中1例死于术后肺感染，双肺炎性实变，呼吸功能衰竭，另1例死于术后再出血后再手术。
对存活患者进行，随访6个月～4年。据GOS（Glasgow outcome scale）评分，分别于出院时和治疗后半年进行疗效判定。其中良好10例，轻残24例，重残28例，植物生存2例。良好和轻残为预后好：34例，占51.5%；重残和植物生存为预后差：30例，占45.5%；死亡2例，占3.0%。
3 讨论
高血压性脑出血多发生在基底节区，发病急，致残率高。当出血量多时，可形成脑疝，危及生命，常需急诊手术。目前手术方法有立体定向钻孔血肿碎吸术、骨瓣开颅血肿清除去骨瓣减压术。定向碎吸术是在局麻下进行的微创手术，适于出血已停止，血肿趋于液化者，不适于急性期，另外其不能立刻清除血块压迫，减压效果不佳。骨瓣开颅去骨瓣减压术，创伤大，术中出血多，相对并发症较多，术后需二次行修补术。
小骨窗开颅血肿清除术是近年开展起来的，综合二者的优缺点，属微创直视下的手术，它具有创伤小、出血少、直视下清除血肿彻底、较快解除血肿压迫、降低颅内压、止血确切、术后不需行二期颅骨缺损修补术等优点。从本组治疗情况看，死亡率为3.0%，预后好者为51.5%，治疗效果满意。
根据笔者对小骨窗开颅手术经验总结，对其适应证总结如下：(1)出血量＞30ml，没有脑疝形成者；(2)有脑疝形成，一侧瞳孔散大，患者合并有心肝肾等疾病不能耐受较大手术者。对于出血量＞60ml或有脑疝形成者则应行骨瓣开颅、去骨瓣减压术；对于术前考虑有动脉瘤或血管畸形出血者应行骨瓣开颅，便于扩大显露止血。
基底节区脑出血，切口的选择应在颞部切迹内，以直切口为多或为斜向前上方，术前需画出颞部开瓣切口线，与此切口线相延续，以备术中术式需更改时应用。皮层切口选择应避开功能区、血管区，多以颞上中回中前部为皮层切口。开圆形骨窗直径3cm即可，如止血有困难可稍做扩大。因有颞肌覆盖，术后不会出现明显的颅骨缺损表现，术后脑脊液漏等并发症亦不易出现。
及时清除血肿只是成功的第一步，术后需控制血压，防止再出血，预防和控制肺部感染、上消化道出血等，后期的功能康复和高压氧治疗均是影响预后的重要因素。总之，小骨窗开颅直视下清除血肿是治疗基底节区脑出血的一种有效方法，有创伤小、止血确切、不需二期修补等优点，但也有局限性，在临床工作中应掌握好适应证。
作者单位： 163001 黑龙江大庆，大庆油田总医院神经外科
(编辑：云 兆)