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首页资料库在线期刊中华现代外科学杂志2005年第2卷第12期

护理在疼痛诊疗中的作用与地位

来源:中华现代外科学杂志
摘要:【摘要】目的疼痛是临床患者最常见、最痛苦的症状,但大多数情况下,疼痛并没有得到相应的重视和十分有效的控制,探讨护理在疼痛诊疗中的作用与地位。方法结合疼痛的基本概念、疼痛的病理生理、疼痛的评估以及心理疗法等,阐述护理在疼痛诊疗中的若干问题。结果加强护理在疼痛诊疗工作中的作用,对于合理控制疼痛、改......

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  【摘要】  目的  疼痛是临床患者最常见、最痛苦的症状,但大多数情况下,疼痛并没有得到相应的重视和十分有效的控制,探讨护理在疼痛诊疗中的作用与地位。

  方法  结合疼痛的基本概念、疼痛的病理生理、疼痛的评估以及心理疗法等,阐述护理在疼痛诊疗中的若干问题。

  结果  加强护理在疼痛诊疗工作中的作用,对于合理控制疼痛、改善医患关系、提高医疗质量等,都起着十分重要的作用。

  结论  疼痛护理是疼痛诊疗中的重要组成部分,在疼痛诊疗中具有独特的作用,护理人员应具备比较扎实的疼痛基础理论知识和一定的临床实践技能。

  【关键词】  疼痛;护理;评估;镇痛
 
    许多年来,人们对疼痛的认识存在误区,认为疼痛是疾病的一种自然过程,并未能对合理控制疼痛给予足够的重视。1999年在维也纳举行的第九届疼痛医学大会上,国际疼痛学会在经过20多年的研究后得到明确结论,疼痛不仅仅是一种症状,他本身就是一种疾病。我国疼痛的研究和诊疗工作虽然起步较晚,但经过广大基础医学家和临床多科专家的努力,疼痛的基础研究和临床研究都有了长足的进步,一门研究疼痛的原因、机制、特征、诊断治疗以及其他相关问题的新兴交叉学科——疼痛医学,蓬勃发展起来。疼痛护理是疼痛诊疗专业的
重要组成部分,1995年美国疼痛学会就将疼痛作为继体温、心率、呼吸、血压之后的第五生命体征,并规定所有的医院必须具有疼痛管理这项服务。普及疼痛知识,提高对疼痛控制的认识,改善目前我国疼痛护理状况,提高患者的生存质量,帮助他们减少疼痛的困扰,树立战胜疾病的信心,就要求一个称职的护理人员必须重视并具备比较扎实的疼痛基础理论知识和一定的临床实践技能,本文结合护理在疼痛诊疗中的几个主要问题探讨如下。

  1  疼痛的基本概念

  1979年国际疼痛学会对于疼痛所下的定义是“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,伴随着现有的或潜在的组织损伤,疼痛是主观的,每个人在生命早期就通过损伤的经历学会了表达疼痛的确切词汇,无疑这是身体局部或整体的感觉,而且也总是令人不快的一种情绪上的感受”。疼痛包含有两重意思即痛觉和痛反应,痛觉是属于个人的主观知觉体验,表现为痛苦、焦虑等;痛反应是指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理反应,如呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、心率加快以及出汗、骨骼肌收缩等。

  疼痛是多种疾病的共有症状,常常是患者求医的主要原因。赵继军等通过对门诊及住院患者疼痛情况调查发现,门诊患者就诊原因40%为疼痛,有86.7%的急性疼痛和89.4%的慢性疼痛患者遭受疼痛影响睡眠、饮食和活动的痛苦,有87.9%急性疼痛和83.3%慢性疼痛患者不知道疼痛对身体有损害[1]。笔者采用长海痛尺疼痛评估方法对住院的四肢创伤患者进行疼痛评估[2],发现疼痛的程度手术后1~2天内明显重于初入院时,手部疼痛程度明显高于其他部位,换药、固定位置不佳、体位变动等可诱发和加重疼痛,对疼痛的耐受程度,女性高于男性,其他伤害高于工伤,农村高于城市,夜间高于白天,由此可见,性别、年龄、职业、受伤原因、个性、情感以及社会因素和文化背景等都会对疼痛产生感觉影响。

  从临床上不难看出,充满疼痛的过程不仅仅限于疾病本身,也包括清创、更换敷料、护理操作、加强治疗、康复治疗以及各种外科处理,而有些非常剧烈的疼痛都与这些治疗有关。疼痛的不处理或治疗不恰当,往往可导致患者丧失对医护人员的信任度,而畏惧诊疗所带来的痛苦而拒绝配合治疗者也并不鲜见。因此,对于诊断明确的创伤患者,给予有效的镇痛治疗是十分必要的。

  2  疼痛的基本病理生理[3,4]

  疼痛不是单纯孤立的临床症状,而是参与病理生理过程的环节之一。痛觉感受或反应大小与疼痛性质、强度、范围、持续时间及机体内、外环境因素有密切关系。疼痛的产生本身其精神心理状态改变差异较大,急性剧痛如外伤性痛、手术痛,可引起患者精神异常兴奋、烦躁不安等,而局部反应仅局限于受刺激部位对伤害性刺激做出的一种简单反应,如血管扩张、皮肤潮红、肿胀等,疼痛加重时出现肌肉收缩、肢体僵固、强迫体位等,而内脏反应则可出现呼吸急促、心率加快、血压升高、恶心、呕吐、出汗等,强烈疼痛时甚至可出现心跳骤停。

  疼痛尤其是急性疼痛或长时间的疼痛一方面可对心血管系统、呼吸系统、内分泌功能、胃肠功能、泌尿系统以及免疫机制等造成严重不良影响。疼痛可引起体内多种激素的释放,产生相应的病理改变,如儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素、抗利尿激素、促肾上腺皮质激素、生长激素和高血糖素的增加;另一方面,还可使促进合成代谢的激素(如雄性激素和胰岛素)水平的降低等。

  研究还表明,疼痛可造成机体内源性镇痛物质减少,而抗镇痛物质和致痛物质增加,血管活性物质和炎性物质的释放不但加重原病灶的病理转机(如局部缺血、缺氧、炎性渗出、水肿等),而且对组织器官功能产生不良影响,出现激素、酶类和代谢系统的生化紊乱,使病理变化向更加广泛复杂严重的方面发展。因此,有理由指出,不适当的疼痛处理可能与患者的并发症甚至死亡率有关。许多研究已将疼痛处理不当视为患者治疗初期发生精神障碍(谵妄、行为失常)和恢复期发生精神障碍(压抑综合征和创伤后应激障碍)的一个重要因素。

  3  疼痛的评估[2~6]

  虽然近年来新的镇痛药物和镇痛技术不断问世并应用于临床,但必须看到,临床上疼痛控制不力仍是一个普遍的现象,尤其是创伤患者经历的疼痛没能得到有效的重视和控制,这除了对疼痛给患者造成的痛苦和后果认识不足外,仅注重对原发病治疗,担心鸦片药的成瘾性以及治疗知识缺乏等因素外,疼痛评估治疗知识就显得非常重要。为保证及时、正确掌握疼痛的发生、发展情况,医护人员必须学习和了解相关知识,掌握疼痛的评估与记录方法,以便根据患者实际情况和需要,给予准确的止痛治疗,减轻患者的痛苦。在进行疼痛评估时,由于社会心理和精神因素可强烈影响疼痛的程度及其表达,在进行评估时应给予以考虑和判定。

  下面主要介绍三种疼痛评估方法以供参考

  3.1  0~10疼痛量表法  见图1。此法0~10共11个点,表示从无痛到最痛,医务人员易于掌握和操作,也可以让患者直观地看到,易于表达和理解,但此表精确度不够,尺度不易掌握,随意性较大,患者有时找不到与自己疼痛程度相对应的评分。

  3.2  0~5描述疼痛量法  此法对疼痛的程度做出了具体分级,客观地反映了患者疼痛程度,也易于被医务人员和患者理解。0级:无疼痛;1级:轻度疼痛,可忍受,能正常生活、睡眠;2级:中度疼痛,轻度干扰睡眠,需用止痛药;3级:重度疼痛,干扰睡眠,需用麻醉止痛剂;4级:剧烈疼痛,干扰睡眠较重,伴有其他症状;5级:无法忍受,严重干扰睡眠,伴有其他症状或被动体位。

  3.3  长海痛尺评估法  上海第二军医大学长海医院根据自己的临床经验归纳和总结出长海痛尺(见图2)评估方法,它既保留了0~10和0~5两个常用痛尺的功能和优点,又解决了0~10评估困难,随意性过大,0~5痛尺精确度不够这一问题。

  图1  0~10疼痛量表 略

  图2  长海痛尺 略

  4  疼痛的心理疗法

  疼痛与心理因素有着密切关系,心理生理学家发现,负性心理活动,如沮丧、恐惧、焦虑、失望可使人的痛阈降低,当注意力集中于疼痛刺激时,可加重疼痛,个性外向并稳定的人痛阈提高、耐受力强,而内向和神经质的人痛阈低,忍耐性差。许多研究证实,心理治疗在医学中的地位日益重要,心理性成分对疼痛性质、程度和反应以及镇痛效果都会产生明显的影响。另外,疼痛引起的精神障碍如抑郁症、愤怒、恐惧、焦虑和其他心理问题是不容忽视的。因此,疼痛的心理护理在疼痛治疗中具有特殊的重要位置。如果不能发现心理障碍并加以解除,单纯的止痛药物并不能有效的解除其痛苦。

  创造一个整洁、安静、舒适、温馨的住院氛围,让患者消除紧张情绪、不安全感情绪是基本的。与患者交流时,态度要热情,语言要亲切,操作要细致认真、尊重患者的意愿和选择,让患者感觉到在被人关怀、理解和重视。同时,也要及时向患者和家属介绍有关疼痛的知识和控制疼痛的经验、方法,要让患者知道疼痛是可以治疗的,无需忍耐,要让家属积极配合,避免负面情绪的互相影响。心理疗法种类大致包括有认知疗法、操作性行为疗法、认知—行为疗法、松静疗法、生物反馈疗法、安慰剂疗法、暗示疗法、催眠疗法等[3],这些方法既可单独应用,也可组合应用,心理疗法力求个体化和有针对性。

  5  护理在疼痛诊疗中的重要作用

  综上所述,疼痛作为多种疾病的常见症状,对患者生理和心理造成的伤害是显而易见的,良好的护理是保证有效止痛的重要环节,现代护理要牢牢树立以人为本的服务理念。护士应该是最早了解患者不适的人,在与患者交流中,通过语言沟通和观察患者的表情、面色、体态以及生命体征的表现和变化,判断疼痛的部位、性质、程度,并制定相应的护理措施,对于接受疼痛治疗的患者,还应观察止痛效果,有无不良反应,尤其对伴有全身状况影响较大的严重多发伤的患者,更应注意对呼吸、循环、意识的影响,要充分考虑到特殊情况下镇痛药物使用可能带来的对病情不同程度的干扰,要重视和警惕镇痛药物使用可能带来的副作用以及不利影响。

  护士的基础知识、观察能力、技术水平、责任心等,都直接影响着疼痛控制的效果,而且非药物方法为患者减轻痛苦(如冷敷、热敷、按摩、改变体位、活动肢体、呼吸调整、分散注意力等多种方法措施),减少其对止痛药的需求,是很有效的。

  美国《癌症疼痛治疗临床实践指南》一书中指出“在医务人员的治疗计划中,应包括对患者和家属进行疼痛及其治疗方面的教育”,护士在疼痛治疗中,应主动担负起对患者及家属的指导、宣教工作,解除患者及家属疑虑和担忧,帮助患者树立战胜病痛的信心。

  (致谢:本文承蒙上海第二军医大学长海医院赵继军主任护师的指导,谨此致谢!)

  【参考文献】

  1  赵继军,鲁彩霞,徐洪亚,等.门诊及住院患者疼痛情况调查分析.解放军护理杂志,2002,19(1):3-5.

  2  赵继军,庹炎,王晓英,等.疼痛评估和记录表格的设计与应用.上海护理,2002,2(1):16-19.

  3  赵继军.疼痛护理学.北京:人民军医出版社,2002,16-19,107,312-313.

  4  雷万军.烧伤患者的疼痛.河南医学信息,1996,4(7):58.

  5  张俐,刘波.疼痛的评估及其处理.国外医学·护理学分册,1998,17(6):257.

  6  高玲玲.“痛尺”在术后疼痛评估中的应用.护士进修杂志,1998,13(9):60.

  作者单位: 1 471003 河南洛阳,河南科技大学显微外科研究所

       2 上海,第二军医大学长海医院

  (编辑:子  涵)

作者: 曹元伟 2005-10-6
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