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营养支持，是20世纪现代外科学的重要进展之一。围手术期营养支持，主要适用于营养不良、摄入不足、消化道功能障碍、高代谢状态、术后肠功能恢复缓慢1周以上仍不能正常进食或术后出现并发症者。尤其对于危重恶性肿瘤患者在围手术期给予营养支持,可以有效地改善患者的营养状况、提高机体免疫功能、促进手术后康复、提高手术疗效。
胰腺癌作为一种高度浸润性恶性肿瘤，近年发病率明显增加，目前已成为我国癌症死亡的第6～7位最常见病因，5年生存率不到5%。胰腺癌患者中85%伴有营养不良和体重下降。有效的营养支持，不仅可以提高患者对手术的耐受能力，还可以降低、逆转危重症患者的自然病程、降低术后并发症的发病率及死亡率。胰腺癌患者围手术期营养代谢紊乱特点表现为：(1)肿瘤及常合并慢性胰腺炎导致患者出现不同程度的消化道功能障碍；(2)患者术前胆道梗阻、梗阻性黄疸、肝功能障碍导致碳水化合物特别是脂肪代谢紊乱，脂溶性维生素特别是维生素K代谢紊乱；(3)内分泌功能障碍、糖尿病造成患者碳水化合物代谢紊乱；(4)胰十二指肠切除术后胃排空障碍发生率较高，我院统计可以高达15%～40%，同时胃部分切除进食减少、胰腺部分切除胰腺内分泌和外分泌功能降低均可导致患者营养代谢紊乱；(5)肿瘤相关恶病质综合征、手术、化疗、放疗相关副作用造成营养状况进一步恶化。
胰腺癌围手术期肠外、肠内营养支持不仅能够维持机体氮平衡、保持内环境稳定，还能够维持细胞代谢，保持组织、器官的结构和功能，调节机体的免疫和内分泌功能。胰腺癌围手术期营养支持的最终目的是将营养支持转化为临床治疗上的优势，减少抗癌治疗并发症和死亡率，增加抗癌治疗的敏感性。
1 胰腺癌患者术前营养支持
胰腺癌早期诊断困难，确诊时大多数均为进展期患者,表现为消瘦、营养不良，且通常合并梗阻性黄疸、糖尿病等，患者处于高消耗、低摄入状态，此类型患者通常表现为蛋白质-热量型营养不良，同时伴贫血、低蛋白血症、免疫功能下降、凝血功能障碍等。根据胰腺癌营养代谢紊乱的特点，围手术期营养支持总热量宜控制于20～30kcal/(kg·d)，氮量0.15～0.20g/(kg·d)，糖脂比以(1～2)∶1为宜，同时应注意补充微量元素及脂溶性维生素。我院对于黄疸程度较重（＞256μmol/L）、时间较长（＞4周）、血清白蛋白较低＜30g/L、凝血酶原活动度＜60％，尤其是可能行大范围切除术的患者，通常行2周充分有效的术前准备，包括术前减黄、肠内外营养支持、胆汁回输，对于降低手术风险、改善患者的预后起到了重要作用。
胰腺癌术前营养支持的方式应根据患者的具体情况进行选择，对于胃肠道功能正常的患者,应首选肠内营养。肠内营养符合生理,同时具有增加肠道蠕动、促进胆汁排泄、增加肠道血流、维护肠黏膜屏障、减少肠道内细菌过度生长、防止细菌移位、费用低廉等优点。肠内营养可以通过口服、鼻胃管、鼻空肠营养管的途径给予，应根据患者的具体情况进行选择。应当注意的是对于口服难以耐受放置鼻饲管的患者，鼻饲管远端最好放置于十二指肠以下，同时应给予胰酶制剂以提高患者对于肠内营养的耐受程度。肠内营养制剂可根据患者的具体情况进行选择，对于一般患者可选用含膳食纤维的整蛋白营养制剂，具有刺激结肠黏膜增殖、保护肠黏膜屏障、改善糖耐量、双向调节肠道运动功能的作用。对于肝功能良好、脂肪耐受良好的患者，可试选用低碳水化合物（32%）、高脂肪（50%）、含膳食纤维、ω－3脂肪酸、核苷酸、中链氨基酸的肿瘤专用营养制剂。对于合并糖尿病患者，可选用含有低碳水化合物、支链淀粉、果糖、膳食纤维的糖尿病专用制剂。
对于消化道功能障碍或存在机械性梗阻、无法耐受肠内营养的患者应进行肠外营养。应根据营养液的渗透压、应用时间及患者的全身情况选择输注途径。目前，我院通常采用经外周中心静脉置管（PICC）及中心静脉置管的方法进行肠外营养。葡萄糖是肠外营养的主要能量来源，由于胰腺癌、胰腺炎、梗阻性黄疸、感染等造成患者糖代谢紊乱。因此，在肠外营养中应该注意适当降低葡萄糖的供给，注意血糖波动，适时、适量使用胰岛素控制血糖在正常范围，减少肠外营养相关并发症发生。脂肪乳可提供较高的热量及必需脂肪酸，在营养治
疗中非常重要。中链甘油三酯（MCT）为含8～12个碳原子的饱和脂肪酸，对肝功能无不良影响，不干扰胆红素的代谢过程，氧化迅速、完全，以乙酰辅酶 A和酮体两种形式供能，具有显著的节氮效应，因此，中(长)链脂肪乳剂更有利于改善患者的肝功能和营养状况。对于肝功能受损的黄疸患者，氨基酸代谢受到影响，过量输注普通氨基酸，会加重肝脏损害，可选择高支链氨基酸减轻肝脏负荷，是黄疸患者较好的氮源。此外，维生素（尤其是脂溶性维生素）、微量元素等的补充对于胰腺癌患者也非常重要。
应当注意的是对于胰腺癌患者的术前营养支持，肠内与肠外营养的协同应用是密不可分、相辅相成的，我们必须根据患者的具体情况进行适时调整。
2 胰腺癌患者术后营养支持
对于胰腺癌切除术，无论是胰头癌或者是胰体尾癌，手术创伤均较大。随着人们对胰腺癌患者术后围手术期营养支持的重视和技术方法的不断改进，营养支持对于患者术后康复的作用已得到共识。过去术后早期通常采用全肠外营养(TPN)支持的方法,以减少胰液、胆汁、胃肠道消化液的分泌，降低术后胰瘘、胆瘘、胃肠道吻合口瘘的发生几率。目前，随着手术技巧、吻合技术以及对疾病认识的提高，笔者提倡术后早期肠内营养配合肠外营养的支持方案。
对于高危患者，可通过在术中预置空肠造口管或留置鼻饲空肠营养管的方法，对患者进行早期肠内营养，尤其是对于高龄、合并糖尿病、消化道梗阻等胃瘫高危因素的胰腺癌患者。我院通常采用空肠穿刺造口术，具有创伤小、操作简便、疗效可靠的优点。根据患者情况，于术后第二天即可通过空肠穿刺造口管，采用输液泵以20ml/h 开始，匀速泵入，根据患者的耐受状况，每日逐渐提高泵入速度，于术后第五天或第六天即可达到全量肠内营养。肠内营养输注应遵守由少到多、由慢到快、由稀到浓的循序渐进原则，可以大大减少肠内营养不良反应的发生。术后早期肠内营养配合肠外营养可以早期改善患者的营养状况；促进胃肠道功能恢复，保护肠道黏膜屏障，防止细菌移位；促进胃肠道激素分泌，避免TPN相关严重并发症；降低医疗费用。我院初步研究证实，早期肠内营养可以促进胃动素、胆囊收缩素的分泌，减少术后胃瘫的发生。Valerio研究证实，胰腺癌术后采用含有免疫增强剂精氨酸、RNA、ω－3脂肪酸的肠内营养制剂进行肠内营养支持，可以明显降低患者术后并发症发病率及住院医疗费用。
3 胰腺癌患者围手术期营养支持相关问题
对于肿瘤患者，理论上营养支持可能会促进肿瘤的生长和转移，但目前该观点仅得到一些实验室证明，尚缺乏相关临床研究证实。胰腺癌患者中约85%伴有不同程度的营养不良，对于伴中、重度营养不良的胰腺癌患者，进行7～14天的围手术期营养支持十分必要。早期营养干预可预防癌性恶病质综合征的加重，改善患者的营养状况，为手术创造条件。术后早期营养干预可能有助于降低患者术后并发症发生率及死亡率。同时应指出的是，术前首先要对患者进行综合营养评价，确定治疗策略，要注意避免无原则的围手术期营养支持，贻误手
术时机。
对于胰腺癌患者采用含有精氨酸、核苷酸、ω－3脂肪酸、核糖核酸、二十二碳五烯酸(EPA) 、二十碳四烯酸 (DHA)等的免疫增强肠内营养制剂，可能有益于患者免疫功能和氮平衡的恢复，但对于患者临床结局的影响目前尚不确定。
综上所述，对于胰腺癌围手术期营养支持，必须根据患者和医院的具体情况，选择最佳适应证、最佳实施时机和实施途径，合理安排肠内、肠外营养支持方案，为患者抗肿瘤综合治疗创造有利条件。
作者单位： 100730 北京，中国医学科学院北京协和医院基本外科
(编辑：乔 晓)