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【摘要】 目的 比较无张力腹股沟疝修补术与传统腹股沟疝修补术在老年患者中应用的临床结果、术后生活质量和经济开支。 方法 自2000～2001年60岁以上的老年患者42例行腹股沟疝无张力修补术与42例行传统腹股沟疝修补术者，分类比较。 结果 无张力腹股沟疝修补术对于老年患者在复发率、术后镇痛、手术时间和术后下地时间方面均明显优于传统腹股沟疝修补术。 结论 无张力腹股沟疝修补术运用在老年患者中，近远期效果均优于传统修补手术。
【关键词】 老年腹股沟疝;无张力;修补术
Mesh versus non-mesh repair in the elderly with inguinal hernia
NI Ping，WANGYong，ZHANG Guo-qing.
Department of Surgrey，Jiangwan Hospital，Shanghai200434，China
【Abstract】 Objective This study was to compare mesh and non-mesh repair of inguinal hernia in the elderly with respect to clinical outcome，quality of life and costs in hospital.Methods From2000to2001，84elderly patients scheduled for repair of inguinal hernia were randomized in to non-mesh or mesh repair.The patients were followed up for two years.Clinical outcome，quality of life and costs were registered.Results There were a significant difference in clinical outcome，quality of life in the tension-free technique.Conclusion Mesh repair of inguinal hernia is su- perior to non-mesh repair in elderly patients.
【Key words】 elderly inguinal hernia;tension-free;repair
随着人口老龄化，老年腹股沟疝的发病率日益增高，传统疝修补术（Bassini，Shouldice和McVay等）手术方法复发率仍较高。疝环充填式无张力疝修补术是近年来广泛开展的一个疝修补术式。本文对传统修补术与无张力修补术两种术式的手术时间、镇痛剂使用情况、术后下地行走时间、术后并发症、术后复发率、住院总费用进行了对比分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自2000～2001年，共对84例60岁以上的老年病人行腹股沟疝修补术，男81例，女3例，平均年龄73.1岁（60～89岁）。将患者随机分成两组，其中，无张力修补组42例，男41例，女1例，平均年龄73.0岁（60～89岁），伴有前列腺增生、心肺疾病、便秘者39例。传统修补组42例，男40例，女2例，平均年龄72.8岁（60～90岁），伴有前列腺增生、心肺疾病、便秘者33例。疝分型根据中华外科学会疝和腹壁外科学组推荐方案分型。Ⅰ型:疝环缺损≤2.5cm，腹股沟管后壁坚实;Ⅱ型:疝环缺损>2.5cm，腹股沟管后壁坚实;Ⅲ型:疝环缺损>2.5cm，腹股沟管后壁缺损;Ⅳ型:复发疝、滑疝。两组疝类型详细资料，见表1。
表1 两组患者腹股沟疝类型及术式比较 （略）
1.2 麻醉方法 硬脊膜外麻醉82例，局部麻醉2例。
1.3 手术方法
1.3.1 传统疝修补手术 按各外科医生的习惯分别行Bassini或McVay疝修补术。
1.3.2 无张力疝修补手术 采用Bard公司产品，一套锥型疝环充填物（Bard mesh prefix plug）和成型补片（Marlex mesh）。术中不做腹股沟区的广泛解剖，小疝囊剥离至见到腹膜外脂肪后回纳腹腔，如疝囊过大，横断疝囊，将其近端结扎形成小疝囊后，回纳腹腔，不必高位结扎，将锥型疝环充填物充填于疝环内，并固定于周围组织上。游离精索，再将成型补片铺平于精索后方。术后常规沙袋伤口加压，阴囊托起，并留置导尿24h。
1.4 术后回访 从出院起鼓励无张力修补术组患者从事简单的体力活动，术后1年进行门诊或电话随访。其中无张力组2例因心肺疾病死亡，1例失访，传统手术组4例失访（随访率91.7%，n=77）。随访内容为术后复发率。
1.5 统计学方法 对复发率、术后疼痛、并发症等使用SPSS医学统计软件进行描述行分析和χ 2 检验，对住院费用、手术时间、下地时间等使用相同软件进行t检验。
2 结果
2.1 术后复发 无张力修补组术后复发1例，传统修补组术后复发8例，校正χ 2 =4.708，P=0.03<0.05。具体见表2。
表2 两组患者术后复发的比较 略
2.2 术后镇痛 无张力修补组术后镇痛1例，传统修补组术后镇痛8例，校正χ 2 =4.48，P=0.034<0.05。具体见表3。
表3 两组患者术后镇痛的比较 略
2.3 术后并发症 无张力手术组术后并发症2例，传统手术组术后并发症3例，校正χ 2 =0，P=1.00>0.05，无统计学意义。具体见表4。
表4 两组患者术后并发症发病率比较 （略）
2.4 术后下地时间 无张力手术组平均1.83天，传统手术组平均2.98天（t=6.406，P<0.001）。
2.5 手术时间 无张力手术组平均71.16min，传统手术组平均86.19min（t=3.021，P<0.05）。
2.6 住院费用 无张力手术组平均7083元，传统手术组平均4166元（t=6.145，P<0.001）。
3 讨论
腹外疝尤其是腹股沟疝是常见病、多发病，特别是老年患者发病率高。其主要由于老年人常合并有心肺疾病、前列腺增生、慢性支气管炎、便秘等腹内压增高的慢性疾病，以及与腹壁组织日趋薄弱有关。以往手术主要以Bassini、McVay和Shouldice等传统手术为主，术后手术区有明显疼痛感、牵拉感。术后所需恢复时间长，特别是术后复发率高，复发率达0.3%～33% ［1］ ，且复发后，再行手术，因解剖结构破坏，手术区粘连严重，更易引起神经损伤，腹壁组织更加薄弱，导致手术失败。
1974年Lichtenstein和Shore ［2］ 首次报道使用“烟卷状填充物”进行疝修补术，1985年Shocket ［3］ 提出将单层聚乙烯编织网修补于腹横筋膜外加强后壁的术式，1987年Gilbert报道了一系列关于使用填充物无缝合疝修补术，该术式此后在美国及欧洲广泛开展，Collboration ［4］ 对欧洲15个中心4005例进行了分析进一步验证了无张力修补术的价值。我国该术式开展虽较晚，但无张力修补术在临床应用中已显优点。
自2000～2001年1年里，我院对84例老年患者分别行无张力疝修补术与传统手术，两者对比，无张力疝修补术有明显优势，其表现如下。
3.1 术后复发率低 Rutkow ［5］ 报道2403例无张力疝修补术，11例复发，复发率<0.5%。我院42例无张力疝修补术，1例复发，复发率2.38%。而传统手术组42例，有8例复发，复发率19.05%。对补片组此复发患者进行二次手术时发现，复发患者非原发斜疝，而是在补片边缘海氏三角再次出现直疝，考虑与当时对无张力疝修补术经验不足，未将补片完整修补于腹股沟管后壁有关。再行填充式无张力疝修补，随访1年，未再复发。
3.2 术后下床时间早 传统手术一般要求下床时间术后3天，特别是老年人因活动少，术后伤口疼痛、牵拉感，下地时间更加延长，从而更易引起坠积性肺炎、尿感、下肢深静脉栓塞、褥疮等并发症。补片组平均下地时间为1.83天，且伤口疼痛感轻，减少并发症发生，促进了术后恢复。有报道最早下地时间可为术后2～3h ［6］ ，这是传统手术所无法比拟的。
3.3 手术操作时间短 我院无张力疝手术组平均时间为71.16min，传统手术组为86.19min。分析手术时间缩短原因，与手术分离少，暴露少，操作简单有关。传统手术分离时，需将联合肌腱、腹股沟韧带、耻骨结节或耻骨梳韧带均暴露清晰。在加强腹股沟管后壁修补中，手术操作精细，以防损伤股动脉、股静脉或损伤下腹部神经，内环口修补时应适当，避免修补过紧后影响睾丸血供，这对手术者要求较高。在分离疝囊时，也需要花费较多时间于疝囊的高位结扎中。而填充式无张力疝修补组，无需过多分离、暴露，仅需分离出腹股沟韧带、耻骨结节和精索。分离疝囊，疝囊小时，分离至内环口处，无需结扎。疝囊大时，需将其横断结扎，形成小疝囊后，再放入填充物，并固定于内环周围组织上。用Plus补片后壁修补时，将补片铺平于精索后方，简单固定于周围组织上，这样基本不会有损伤股动脉、股静脉、下腹部神经和睾丸血管等可能，缩短了手术时间。因我院开展无张力疝修补术较晚，手术熟练程度低，各医生经验有差别，故与文献报道的30～40min有一定的差距。
3.4 术后并发症 我院两组术后并发症无明显差别。因疝手术术后主要并发症为尿潴留，而伤口感染、伤口积血积液、缺血性睾丸炎、阴囊血肿较少，我院术后常规留置导尿，沙袋伤口加压，阴囊托起，故在伤口感染、伤口积血积液、阴囊血肿等并发症方面两组的差别不大。
3.5 住院费用 因老年患者心肺疾病、前列腺增生等合并症较多，术前在此方面检查与治疗费用较大，故平均费用较高。而无张力组又多付补片费用，故两组有很大差异。
本研究结果显示，无张力疝修补术符合腹股沟区解剖结构，具有手术方式简单，操作时间短，易掌握，恢复快，复发率低等优点，近远期效果均优于传统修补手术，是适合老年腹股沟疝患者的手术方式。
【参考文献】
1 Vrijland WW.Randomized clinical trial of non-mesh versus mesh re-pair of primary inguinal hernia.Br J Surg，2002，89（3）:293-297.
2 Lichtenstein I，Shore JM.Simplified repair of fefemoral and recurrent in-guinal hernia by a“plug”technique，AM J Surg，1974，129:438-444.
3 Shockett E.Routine rapid preperitoneal Marlex mesh buttressing in the repair of all inguinal hernias.Contemp Surg，1985，26:22-27.
4 Collaboration EH.Mesh compared with non-mesh methods of open groin hernia repair:systematic review of randomized controlled trials.Br J Surg，2000，87:854-859.
5 Rutkow IM，Robbins AW.Mesh plug hernia repair:a follow-up report. Surgery，1995，117（5）:597.
6 陈焕伟，甄作均.三种疝修补术的比较分析.中国实用外科杂志，2001，21（4）:230.
作者单位:200434上海，上海市江湾医院
（编辑:毅 文）