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【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆道切开胆道镜加等离子碎石治疗肝内外胆管结石的疗效。 方法 回顾我院2003年5月～2005年6月施行腹腔镜胆道探查，胆道镜网篮取石或等离子碎石治疗肝内外胆管结石367例资料进行分析总结。 结果 完全取净结石361例，结石取净率98.4%，肝内胆管残留结石6例，占1.6%。 结论 腹腔镜胆道切开，胆道镜与等离子碎石技术相结合，提高了肝内外胆管结石清除率。
【关键词】 胆结石;腹腔镜;胆道镜;碎石术
腹腔镜加胆道镜已成为治疗肝内外胆管结石微创、安全、有效的手术方式，但由于胆管结石的复杂性，胆道残余结石仍难避免。自2003年5月～2005年6月我院对部分肝内外胆管结石实施了腹腔镜胆总管切开电子胆道镜取石或等离子碎石367例，提高了胆道结石清除率，临床效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共367例，男125例，女242例;年龄24～76岁（中位数48.5岁）。均有腹痛，部分有发热和黄疸。B超等检查均提示胆总管扩张，直径1.2～2.6cm，平均1.3cm。结石只位于胆总管198例（54.0%），同时伴左肝管53例（14.4%），右肝管23例（6.3%），左右肝管93例（25.3%）。
1.2 仪器与方法 采用德国STORZ腹腔镜全套设备。日本PENTA*EPM-1000型电子胆道镜，国产DLI-I型等离子碎石机。全部采取气管插管全身麻醉，四孔法手术。解剖胆囊管结扎，如需利用显露胆总管可暂不切断。显露胆总管并用细针穿刺证实后，用尖刀纵向切开胆总管前壁约1.5cm，尽量直视下取出胆总管切口附近结石。然后将电子胆道镜从剑突下10mm鞘管处插入胆总管或肝内胆管，发现结石首先用取石网篮套取，如胆总管结石数目较多，用吸引器经胆总管切口冲洗胆道，使结石松动浮起，用分离钳取出或小结石吸除，对结石巨大或嵌顿，取石网篮无法到达或难张开套取的结石，用等离子电极通过胆道镜插入，直视下将电极紧贴结石，最好置于结石中心，用单击或连续击发，击碎结石后用取石网篮取石或小碎石用冲洗管冲洗出吸除，对肝内2、3级以上胆管多发性结石，不能在2h内取净，则放在术后经“T”型管窦道再取石。取出的结石放入胆石收集袋内，用钛夹夹闭，手术结束时一并取出。用胆道镜观察肝内外胆管有无残余结石，十二指肠乳突开放情况，决定行一期缝合胆总管或行“T”管引流。
1.3 结果 术中完全取尽结石330例，术中无法取净结石，术后多次行胆道镜取石获得清除31例，结石取净率98.4%，因取石困难未完全清除结石6例，占1.6%。取出结石0.4～2.5cm，平均为（1.0±2.5）cm，术中胆道出血82例，在注入的生理盐水中加肾上腺素后均逐步止血，无胆道大出血及其他严重并发症。
2 讨论
肝胆管结石是胆道疾病中的常见病。它的治疗一直是肝胆外科所重视的课题。单纯手术治疗肝内胆管结石的效果不理想，其术后残留结石率高达30%～96% ［1］ 。笔者用腹腔镜加胆道镜与等离子碎石技术相结合，大大提高了肝内外胆管结石的清除率。腹腔镜胆道探查过程中主要依靠胆道镜完成。笔者认为利用好胆道镜是治疗关键，所以在操作时应注意以下几点:（1）将穿刺鞘管推入，尽量能接近胆总管切口部位，形成类似“T”管窦道，以支撑胆道镜，便于操作;（2）正确判断胆道开口及胆管走向，遵循“见腔顺序”进镜的原则，逐步观察取石;（3）使物镜与结石保持一定距离，看清结石后，将网篮自结石一侧越过结石远端，然后张网，直视下缓慢回拉网篮，于结石部位反复拉送开闭网篮，使结石落入网内套住结石收网（不宜过紧，以免结石拉碎或断网），直视下与胆道镜同时退出。
尽量取净结石是肝内外胆管结石的治疗原则 ［2］ 。继发性胆总管结石容易取出，由于结石巨大嵌顿，有时结石与胆管壁紧密附着，特别是十二指肠乳头部附近胆总管结石，由于结石长期嵌顿，结石大部分被胆管黏膜包裹，在胆道镜下仅仅只能看到结石的一小部分时，用网篮甚至传统的方法手工取石也往往难以奏效，而碎石的方法则非常简单有效。碎石治疗应与网篮取石互相配合，有时大的结石破碎成较小的碎片后就可以网篮取出，取净结石后，会有少量结石碎屑附着胆管壁上，多数经胆总管切口快速冲洗冲出胆道，也可术后加用利胆药物促其自行排出胆道。残留结石是一个值得重视的问题，笔者观察有6例结石无法清除，主要原因是该支胆管的解剖与镜身呈锐角进入困难，也可能与胆道镜本身的缺陷和胆道的结构及持镜者的经验等因素有关。
等离子碎石最常见的并发症是胆道出血，本组发生82例，均为少量出血，经冲洗液中加入肾上腺素逐渐止血。少量出血原因主要是碎石冲击震动炎症充血的胆道壁造成的。碎石过程中，电极应尽量对准结石中心，要保持视野的清晰，防止误伤胆管壁，尽可能减少胆道出血。
胆道镜与等离子碎石在腹腔镜下治疗肝内外胆管结石手术中的联合应用，在掌握好适应证的前提下是安全，有效的微创方式之一。相信随着碎石设备和胆道镜取石器械的进一步改进，该方法在治疗肝内外胆管结石会有长足的发展。
【参考文献】
1 彭林，王卫东.胆道镜下电碎石术的并发症分析（附1508例报告）.中国内镜杂志，2004，5（5）:79-80.
2 张文兴，方恩.腹腔镜与胆道镜联合治疗肝内外胆管结石126例报告.中国内镜杂志，2004，4（4）:37-28.
作者单位:330001江西南昌，南昌市第五医院普外科
（编辑:含 秋）