使用有机玻璃经颞肌上修补外伤性颅骨缺损

　　【摘要】 目的  探讨使用有机玻璃经颞肌上修补外伤性颅骨缺损的手术技巧及术后并发症的防治方法。 方法  对2001年1月～2005年2月郧阳医学院附属太和医院神经外科收治的43例使用有机玻璃经颞肌上修补的外伤性颅骨缺损患者的临床资料进行回顾性分析。 结果  43例中，术后5例出现不同程度的皮下积液，1例发生癫痫，1例发生感染，并发症发生率为16.28%。 结论  经适当改进，使用有机玻璃经颞肌上修补外伤性颅骨缺损操作简单，取材方便，并发症少，颅骨成形效果满意。
    
　　【关键词】  颅骨缺损;颅骨修补术;有机玻璃
           
　　颅脑外伤术后颅骨缺损多为额颞顶部，2001年1月～2005年2月，我科对收治的43例外伤性额颞顶部颅骨缺损患者使用有机玻璃行颞肌上修补术，该术式取材经济方便，塑型简单，经适当改进后易于操作，并发症少，取得了满意疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 43例中男32例，女11例。年龄最大55岁，最小17岁。颅脑外伤开颅血肿清除、去骨瓣减压术41例，开放性颅脑损伤清创并碎骨片摘除2例。缺损部位:颞部18例，颞顶部15例，额颞顶部10例。缺损范围4cm×4cm～10cm×12cm不等，修补术于外伤术后4～15个月之间进行，平均为7.6个月。

    1.2 术前准备 （1）头颅CT检查，了解颅骨缺损大小、形状及颅内情况。（2）查阅减压术时的手术记录，明确是否切开及修补硬膜以及修补所用的材料。（3）按照颅骨缺损大小及形状塑型有机玻璃，消毒备用。

    1.3 手术经过 气管插管全麻，沿缺损边缘发迹内切口（如合并额部缺损需用扩大翼点入路或冠状切口），于帽状腱膜下、颞肌上分离，翻转皮瓣后，在骨缺损边缘切开部分颞肌及骨膜，于骨缘钻4～6孔导入丝线将备好的补片固定，用丝线将缺损中央的颞肌筋膜悬吊固定在补片上。皮下放置引流管，缝合头皮。

    1.4 术后处理 术后全身应用抗生素1周，引流管行负压吸引，术区加压包扎，卧床3天，1～2天后拔除引流管，7～10天拆线。
    
　　2 结果
    
　　43例中发生皮下积液5例，感染1例，癫痫1例。5例皮下积液患者经1～3次抽吸及加压包扎后痊愈，1例感染患者经手术取出补片后伤口愈合，1例癫痫患者经抗癫痫治疗后随访6个月未再发作，26例随访3个月～2年，无一例出现变形、移位、破碎，头部外观满意。

　　3 讨论
    
　　3.1 修补材料及术式的选择 有机玻璃（即聚甲基丙烯酸甲脂）是一种普遍使用的修补材料，其特点是轻且坚韧度较强，不易破碎，化学性能稳定，可透过X线，便于术后检查，塑制手续简单，取材方便，缺损大小、性状在选用时不受限制，术后组织反应轻 ［1］ 。外伤后额颞顶部去骨瓣减压占绝大多数。因颞部有颞肌覆盖，故修补时分为经颞肌下和经颞肌上两种术式。颞肌下法符合头颅正常生理解剖要求，但缺点也很突出，如创伤较大，剥离颞肌时易损伤硬膜及脑组织，术后皮下积液、癫痫及颅内出血等并发症较多。颞肌上法操作简单，不易损伤硬膜及脑组织，术后上述并发症少，而且同样能改善颅骨缺损综合征，改善局部脑血液循环及减轻局部疼痛 ［2］ ，易于在基层医院开展。

　　3.2 手术注意要点及改进

    3.2.1 材料塑型 依据患者缺损部位，将有机玻璃加热变软后贴敷于颅骨标本相应部位上，修剪使补片大小合适，弧度适宜，补片应大于骨窗边缘约0.5cm，以免发生内陷。补片边缘加热后稍内翻并用砂轮均匀打薄（额部缺损时尤其应该注意），这样可以保证修补后骨窗边缘平整，避免补片边缘翘起刺激头皮影响切口愈合而发生补片外露。

    3.2.2 手术切口选择 一般沿原切口切开头皮，如颅骨缺损位于原切口范围之外，宜沿颅骨缺损边缘切开头皮，以免切开硬膜伤及脑组织。额部缺损要注意切口勿于发迹外。

　　3.2.3 皮下分离要点 于帽状腱膜下颞肌上锐性分离，避免钝性分离，如使用电刀分离，应调小输出功率，以免损伤过重，影响切口愈合或发生皮下积液。切勿打开硬膜，如硬膜不慎切开，应严密缝合，以免术后发生脑脊液漏 ［3］ 。

    3.2.4 补片固定要点及改进 将补片与骨窗的前、后及上缘作4～6点固定，下缘不必固定以免限制颞肌的活动。于相应骨缘处切开颞肌或骨膜，颅骨钻孔，不必钻开颅骨全层，先于内外板之间即板障平行钻孔约3mm，然后于距骨缘2mm处垂直钻开外板和板障钻孔打通。这样可以避免传统方法钻开颅骨全层时钻头骤然突破内板损伤脑组织甚至发生颅内血肿。于钻孔处导入双10号线固定修补材料。线结应塞入补片的钻孔之内（笔者的经验是补片的钻孔直径约2mm可以保证线结全部塞入钻孔），以免术后刺激头皮引起疼痛或线结穿破头皮外露引起感染。颞肌筋膜和补片之间应悬吊2～3针减少死腔形成。
   
　　3.3 术后处理及并发症的防治体会 术后全身应用抗生素1周，如术中无硬膜破损则术后引流管行负压吸引，术区加压包扎，卧床3天，1～2天后拔除引流管，7～10天拆线。1例术后3天发生癫痫，给予口服苯妥英钠抗癫痫治疗后未再发作。1例发生伤口感染，经敞开伤口换药3天，感染仍不能控制，遂手术取出补片，伤口愈合，分析与该例术中过度使用电凝及术前未查出该患者合并糖尿病致血糖控制不佳而影响伤口愈合有关。5例皮下积液中有3例经1次抽吸加压包扎后痊愈，另2例中1例抽吸2次另1例抽吸3次并皆卧床1周后才痊愈，分析原因可能为:术中硬膜破损且修补不完全，术后过早下床活动使补片和颞肌之间的死腔增大致使积液存留 ［4］ 。值得注意的是5例皮下积液患者均未使用负压吸引，而使用负压吸引的患者无1例发生皮下积液，故笔者认为术后使用负压吸引可以有效防止皮下积液的发生。

    颅骨修补术是常规手术，在各级医院都有开展，修补材料有多种，如有机玻璃，自体颅骨、钛板、羟基磷灰石、硅橡胶等，各种材料互有优缺点，不能互相代替。因为取材方便，费用低廉，化学性能稳定，有机玻璃仍在广泛使用。通过本组43例患者临床资料的分析，笔者认为，经过适当改进，使用有机玻璃经颞肌上修补外伤性颅骨缺损操作简单，并发症少，颅骨成形效果满意。
    
　　【参考文献】
    
　　1 王文学，徐毓林，李爱民.颅骨成形术的历史与进展.中华神经外科疾病研究杂志，2004，3（5）:479-480.

    2 陶志宇，王晓，卜振富，等.额颞部颅骨缺损64例的特点及修补体会.人民军医，2004，47（2）:77-78.

    3 段国升，朱诚.手术学全集·神经外科卷.北京:人民军医出版社，1994，108-110.

    4 程加军.136颅骨修补术后近期并发症的防治体会.苏州医学院学报，1997，17（1）:99-100.

　　作者单位:442000湖北十堰，郧阳医学院附属太和医院神经外科

　　（编辑:子 涵）