点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨外伤性延迟性脾破裂的发病规律、临床特点、诊断和治疗方法。方法 结合国内外资料及本组病例进行回顾性分析。结果 明确诊断16例，误诊为肝破裂2例，宫外孕破裂2例，脾肿瘤1例。21例均手术治疗，行脾切除14例，其中保留副脾2例；脾切除加自体脾组织网膜内移植术3例；脾缝合修补术3例；脾部分切除术1例。死亡1例，原因有就诊晚、失血性休克。结论 本病由于腹腔内出血与受伤时间间隔长，容易误诊。诊断除依靠病史、临床表现外，应及时进行腹腔穿刺、B超及CT检查。治疗以脾切除为主，可根据病情、脾破裂的程度以及是否有合并伤等情况采取保脾手术。
【关键词】 延迟性；脾破裂；脾切除
Diagnosis and treatment of traumatic delayed rupture of spleen:a report of 21 cases
QIU Yun-feng,WU Bin,REN Zhong,et al.
General Surgery,Dachang Hospital,Shanghai 200436,China
【Abstract】 Objective The aim of the study was to probe into onset of illness,diagnosis and treatment of traumatic delayed reputure of spleen.Methods Integrated domestic and foreign data with this group cases,a retrospective study was presented.Results Preparative diagnosis of 16 patients were clear-out;misdiagnosis was as rupture of liver for 2 patients,as ectopic pregnancy for 2 patients,as spleen tumour for 1 patient.All of 21 cases were undergone operation.
Of the 15 patients who had surgery,14 patients had splenectomy,2 cases reserved accessory spleen;3 patients had splenectomy pulsing self splenosis into omentum;3 patients had spleen sutured;1 patient had spleen partial splenectomy.1 patient died from hemorrhagic shock because he was sent to hospital too late.Conclusion The disease is easily to misdiagnosis owing to anlong time lag between the injury and intraabdominal hemorrhage.Besides the case history and clinical situation,peritoneal puncture,sonography,CT were needed to make a diagnosis .Splenectomy is primary way for treatment,but operative preservation of the spleen should be considered according to the state of an illness,degree of the rupture of spleen and associated injury and so on.
【Key words】 delayed；rupture of spleen；splenectomy
延迟性脾破裂（ delayed rupture of spleen，DRS）是外伤性脾破裂的一种特殊类型，比较少见，约占脾外伤的12%～15%［1］，由于症状隐匿容易误诊，并发症和死亡率均高于一般的脾破裂，目前国内外报道均有增多，是一个值得重视的临床课题。笔者自1995年1月～2004年12月共救治DRS 21例，现将笔者在诊断和治疗中的体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共21例，男15例，女6例；年龄13～67岁，平均39.2岁。致伤原因：交通事故伤9例，坠落伤6例，跌伤3例，打击伤3例。伤后出现脾破裂的时间均在48h以上，其中54h 1例，60h 1例，72h 1例，2～7天10例，8～14天5例，22天1例，40天1例，97天1例。
1.2 主要临床表现及诊断 本组伤后均有左上腹或左季肋部疼痛，然后疼痛缓解，48h后突然全腹疼痛，其中有11例是在增加腹压后突然全腹部疼痛。21例均有全腹压痛、反跳痛及肌紧张。伴有不同程度的失血性休克18例；脉搏在100次/min以上者19例；血红蛋白在5～10g/L 19例；5g/L以下2例。伴有左侧肋骨骨折6例。21例均进行了腹腔穿刺，有20例抽出不凝固血液。行BUS检查20例，均发现有脾破裂征象，有12例进行了CT检查
，均提示脾破裂，上消化道钡餐检查2例，1例提示胃大弯侧有压迹，另1例正常。腹部X线检查16例，8例有左侧膈肌升高，运动受限，7例有左上腹密度增加，脾轮廓模糊，2例脾影增大。诊断为延迟性脾破裂16例，误诊为肝破裂2例，宫外妊娠破裂2例，脾肿瘤1例。
1.3 治疗及结果 行脾切除14例，其中保留副脾2例；脾切除加自体脾组织网膜内移植3例；脾缝合修补3例；脾部分切除1例。治愈20例，死于失血性休克1例。全组无暴发性感染发生。
2 讨论
2.1 概念 延迟性脾破裂又称继发性脾破裂、隐匿性脾破裂和脾包膜下破裂，系指脾损伤后48h才出现症状的脾破裂。1902年首次有Badde报道，占脾损伤的10%～15%［2］，是脾损伤的一种特殊类型。1931年Melndoe收集46例延迟性脾破裂资料并复习文献，提出本病定义：脾脏受伤后经过48h的隐匿期后，临床上开始出现腹腔内大出血的脾破裂称为延迟性脾破裂［3］。他还指出，延迟性脾破裂的发病机制有3种：(1)约有50%的患者最初是包膜下破裂，以后脾包膜再破裂出血；(2)部分患者开始就是完全性破裂，但局部血凝块与周围脏器粘连形成血肿，经再次外伤后继续出血；(3)部分患者是破裂较小出血缓慢，持续一段时间后才表现出内出血症状。1977年大山廉平指出，DRS主要有3种征象：(1)左肩牵涉痛（Kehr征）；(2)左上腹固定浊音区（Balance征）；(3)里急后重，提睾肌收缩致阴茎勃起（Tyedelenberg征）。1964年Lorimer将裂伤小，出血缓慢，需持续一段时间才表现症状的脾破裂称为隐性脾破裂，并指出有以下三联征：(1)无明显原因的出血；(2)左侧膈肌升高或活动受限；(3)胃底或胃体有充盈缺损［4］。
2.2 诊断 DRS由于出血的症状出现时间距受伤时间长短不一，约80%在受伤2周内，个别病例长达数月甚至数年，加之早期症状不典型，因此早期诊断较困难，容易误诊。本组病例有12例伤后即来就诊均未明确诊断，而48h后病情加重再次来诊时仍有6例误诊，误诊率高达28.6%。笔者认为外科医师要了解DRS的发病过程，要提高警惕，凡是有左季肋部、腹部和背部外伤的患者，特别是伴有左侧下胸部肋骨骨折者，应严密观察，并留院做动态观察。本组死亡1例是一位30岁男性患者，左季肋部被踢伤，当时左上腹部疼痛，第3天上午解大便时突然剧烈腹痛后昏倒。2h后入院，血压60/30mmHg，脉搏140次/min，虽然经抗休克及切除脾脏等抢救，终因休克不能纠正而于手术后3h死亡。因此对可疑病例，必须仔细询问病史，如受伤时的情况、部位、力的大小等，并及时检查血红蛋白、红细胞压积和胸腹部X线等，使其得到早期诊断。为了明确诊断应积极进行下列检查：(1)诊断性腹腔穿刺术：腹腔穿刺是诊断脾破裂的主要手段，抽出不凝固血液可以诊断，阳性率可达90%［2］以上。本组阳性率为95.2%。但腹穿阴性不能轻易排除脾破裂，可在密切观察下反复腹穿；(2)腹腔灌洗术：此法较腹腔穿刺阳性率高，达95%以上［5］。Benjalnin采用此方法诊断209例腹腔内出血确诊206例［6］。但灌洗阴性亦不能排除脾脏损伤，因脾包膜下血肿破裂之前，腹腔内尚未出血；(3)BUS检查：对脾外伤有较高的准确性，并可以重复检查对比。本组行BUS检查20例，均提示脾损伤。当脾外伤存在时，BUS可见脾边缘不整和不连续影像，当脾包膜下存在血肿时可以显示脾内液性暗区；(4)CT检查：对脾损伤有较高的诊断价值，分辨率较高。本组行CT检查12例，均提示脾损伤。Wiig等报道了31例行CT检查，确诊率为84%［7］，Fedeyle报道55例脾破裂中54例发现腹腔内出血，47例有脾周围血块，13例发现脾包膜下血肿［8］；(5)胸腹部X线检查：范康川等报道阳性率达95%［5］。腹部检查可见左上腹密度增加，脾阴影增大，轮廓模糊，左膈肌升高，活动受限。胸部X线检查可发现左侧肋骨骨折；(6)如病情和条件允许可行选择性腹腔动脉造影及放射性同位素扫描均可以明确诊断。总之，根据本组病例及国内外部分学者的经验在出现以下情况时要考虑延迟性脾破裂可能：(1)有腹部或左季肋部外伤史；(2)且有腹痛缓解，再突然腹痛史，缓解期在48h以上；(3)有腹腔内出血的相应症状和体征；(4)X线检查左侧膈肌升高或活动受限，左上腹有高密度阴影或胃肠道被推压现象；(5)BUS和CT检查发现有脾损伤现象。
2.3 治疗 延迟性脾破裂确诊后应手术治疗，传统的手术方法是以脾切除为主。主要是因为本病发病距受伤时间长，脾包膜与脾实质常有分离剥脱，脾脏裂口中央常有血凝块不易清除和止血，加之局部组织水肿、粘连使脾缝合修补较为困难。但Olsen则认为，延迟性脾破裂常为包膜下破裂，这种浅薄的裂伤比之一般的裂伤更容易于行修补或部分切除，即使脾破裂严重而无法保留时，如有副脾亦应保存，这样可防止患者特别是小儿
日后免疫能力低下而发生暴发性败血症［9］。究竟是行脾切除还是行脾保留手术，笔者认为，应根据脾损伤程度及受伤时间及病情来决定，如果受伤时间短，脾损伤程度较轻，仅为单纯的轻、中度裂伤，且脾周围粘连及腹腔内污染较轻，无其他脏器合并伤，应积极地采取保脾手术；如果病情较重，有其他脏器合并伤，脾脏呈广泛挫伤或粉碎性破裂，腹腔污染较重等应做脾切除术。本组行脾切除术14例，其中保留副脾2例；脾切除加自体脾组织网膜内移植术3例；脾缝合修补术3例；脾部分切除1例。保留脾手术的7例均是伤后1周之内的病例，腹腔内出血较少，脾组织挫伤不重，生命体征平稳者。术后无暴发性感染及其他并发症发生。
【参考文献】
1 Georged Zuidema.The mean fement of trauma,3th ed.Philadelphia：WB Saunders Company,1999，458-459.
2 陈维鹏.脾外科学.山东:山东科学技术出版社，1989，108-112.
3 杨春明,李纪昌.延迟性脾破裂的诊治问题.实用外科杂志,1986，8：411-412.
4 Lorimer WS.Occult rupture of the spleen.Arch Surg，1984，89：424-429.
5 范康川，郭吉生，周惠彬.脾破裂延迟性出血.现代诊断与治疗,1992，1：29-30.
6 Benjamin CL.Delayed rupture or delayed diagnosia of rupture of the spleen.Surg Gynecol Obster，1996，142：171-175.
7 Wiig JN.Splenic injury prospective multicentre diagnostic study.Injury，1987，18：89-92.
8 Fedelye MP.Splenic trauna:evolation with CT.Radilogy，1987，162：69-73.
9 Olsen WR.Wound drainage after splenectomy.AM J Surg，1966，92：362-370.
作者单位：1 200436 上海，上海市大场医院普外科
2 上海，上海市仁和医院普外科
(编辑：子 涵)