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创伤性膈疝，同时多伴有其他重要脏器损伤，临床表现复杂且缺乏典型的临床征象，早期诊断比较困难。如不能及时诊断与治疗，死亡率较高。我院自1985～2004年共收治创伤性膈疝18例，现就18例膈疝的诊治情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例，男14例，女4例；年龄15～54岁；车祸伤12例，利器伤3例，高空坠落伤3例。入院时主要表现：胸闷、气促、胸腹部疼痛，呼吸困难，同时伴有烦躁、紫绀、频繁呕吐等症状。本组15例在伤后8h内急诊入院，13例并存有胸腹部多个器官的合并伤，其中肝破裂6例，胃肠破裂3例，脾破裂4例；18例中并存多发肋骨骨折8例，骨盆骨折3例，尿道损伤1例，四肢骨折3例，腰椎骨折2例，脑挫伤1例。术前确诊10例，占55.6%；术中确诊7例，占38.9%；误诊1例，占5.6%。
1.2 损伤部位及程度 18例患者膈肌破裂长度8～17cm，右侧3例，左侧15例；13例为线型破裂，5例不规则破裂。全有腹腔脏器疝入腹腔，疝入腹腔的脏器右侧多为肝脏和胃，左侧以胃、脾、结肠、空肠为多见，其次为小肠及大网膜。
1.3 诊断与治疗 伤后24h内明确诊断行进行手术治疗8例，伤后48h内确诊并行手术治疗8例， 2例中因1例合并颅脑损伤昏迷，1例合并骨盆骨折、尿道损伤、失血性休克与伤后6天确诊并行手术治疗。手术除将疝入脏器复位，膈肌修补外，还必须根据疝入的相应脏器视损伤情况进行手术，如脾切除、肝修补、胃肠修补、胸腔或腹膜引流等。
2 结果
本组18例均行手术治疗，17例治愈，1例死亡，死于重型颅脑损伤合并急性肾功能衰竭和多脏器损伤致不可逆休克。
3 讨论
3.1 诊断 创伤性膈疝常伴有其他重要器官的损伤，多因严重的复合伤而掩盖，症状、体征无特异性，难以发现，易造成误诊［1］。尽快明确诊断是治疗创伤性膈疝的关键。诊断的重点要放在全面了解病史和系统体检，创伤性膈疝时复合伤较多，病情危重，甚至休克或昏迷，往往只注重诊断重要脏器损伤而忽略了膈疝的发生。特别是胸部外观正常，腹部体征不突出、不典型者。因此，详细了解病史，注意受伤部位，结合胸腹部全面检查结果进行分析。创伤性膈疝多为外力作用或剪力作用于腹部使腹内压急骤增高，通过腹腔内脏传导向上作用于膈肌发生膈肌破裂，如交通事故、高空坠落、严重挤压、塌方等，由于在瞬间所受外力突然增大，常合并其他脏器的损伤。凡躯干遭受严重钝性损伤及下胸部、腹部的撞击伤、挤压伤、坠落伤等，都要想到膈肌破裂和膈肌损伤的可能，只有这样才会尽可能减少漏诊和误诊。
3.2 症状 创伤性膈疝早期患者无特异性表现，主要症状与膈肌裂口大小、腹内脏器疝入的不同所表现的临床症状之轻重不尽相同。突出的症状为显著的气促，胸闷、呼吸困难、呼吸增快、胸痛，部分反射至颈肩部痛。腹内脏器进入腹腔，左右胸腔内压力失去平衡，使肺受压，纵隔移位而出现呼吸循环功能障碍甚至休克。体检时一侧胸隆起，呼吸运动和呼吸音减弱或消失，下胸部偶可闻及肠鸣音，叩诊多呈鼓音。胸腹部X线平片和上消化道钡餐造影，是目前主要的检查手段和诊断方法［2］。疝入脏器在胸腔内可见边界清晰的多个空气液平面、带状影，一侧膈肌升高。对疑为胃、空肠、横结肠疝入的患者可做动态观察，反复X线摄片检查。
3.3 治疗 治疗应以抢救生命为原则，本病一经确诊，在治疗危及生命的创伤和抗休克的情况下，应尽早施行手术。及时而恰当的手术治疗是抢救患者的关键。本组患者绝大多数均在入院后48h内得到手术治疗。创伤性膈疝多伴有腹内外脏器的合并伤，我们的体会是对患者全身情况作出初步判断，对呼吸循环系统作出正确估价，术中应首先处理致命伤，视其对生命威胁的大小、缓急，采取先重后轻的原则。对危重患者力求术式简单有效，尽早还纳内容物、止血、修补膈肌。
对于手术切口选择与修补，我们是根据胸及腹部器官的合并伤选择切口，如合并腹腔脏器损伤，则选择做腹部切口，将疝入胸腔脏器整复还纳腹腔，还纳后从膈肌裂口处观察胸腔，如无胸腔脏器损伤和止血，肺复张良好，修补膈肌裂口即可。如合并胸腔脏器损伤，出血或疑有疝内容物与胸内粘连时，则选择做经胸切口进入。在术中发现需要探查腹腔时，打开膈肌即可。本组10例经胸，8例经腹经胸，无胸腹联合切口。修补全部采用不吸收缝线，一期完成修补。对线型较小的破裂，采用直接连续褥式缝合，对不规则破裂，膈肌缺损过大，无法直接修补缝合者，可采用周围组织代替修补和人工材料涤纶补片修补［3］。本组2例膈肌星状破裂达17cm，缺损达6cm，我们采用人工材料涤纶补片修补成功。
膈肌损伤除有一般的腹内多脏器损伤的症状、体征外，多伴有呼吸、循环系统的损伤而导致呼吸循环功能障碍，这类患者早期即可能出现进行性血胸或严重的气胸，呼吸急促，缺氧紫绀，以致发生急性呼吸窘迫综合征和长时间难以纠正的休克，如处理不当将导致死亡。因此，在治疗过程中要注意加强对心肺功能以及血气结果的动态监测，控制感染，增加胶体液的补充，限制晶体液的输入，防止肺挫伤后肺水肿的进一步加重，同时要注意合并损伤的彻底处理。
【参考文献】
1 刘兴锋，左福贵，郭晓荣.急性创伤性膈疝20例诊治体会.中华外科杂志，2004，10：368.
2 奚日泉，郭亮，胡春洪，等.创伤性膈疝的影像学表现与鉴别诊断.江苏医药，2004，7：214.
3 赵峰，龚晓成.创伤性膈疝27例临床分析.中华急诊医学杂志，2004，8：265.
作者单位： 836500 新疆阿勒泰，阿勒泰地区人民医院外二科
(编辑：江 枫)