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【摘要】 目的 探讨骨折术后内固定失效而致医患双方的伤害。方法 我院自2001~2003年共对1219例骨折患者行开放复位内固定术。采取术前医患沟通，选择适当内固定器；术中遵循AO技术原则；术后予适当外固定，出院时签署《内固定术后告知书》，出院后电话随访指导功能锻炼及护理，督促患者及时来院复查。结果 在1219例已行内固定术的患者中，仅发生3例内固定器失效，仅1例造成纠纷并因此向法院提请诉讼。经双方律师共同查阅、核实相关资料后，患方无条件撤诉。结论 只要服务周到、工作细致，各项医疗服务有据可查，可最大限度避免因内固定器失效而致医患双方的伤害。
【关键词】 骨折；内固定失效；医患双方伤害
随着内固定器在骨科手术中的广泛应用，因其失效而造成的医患双方的伤害屡见不鲜。我院自2001~2003年，3年期间已实施骨科复位内固定手术1219例，通过严格把握内固定器材质量关，遵循AO手术操作原则，术前充分医患沟通，术后签署《内固定术后告知书》，指导患者合理功能锻炼，效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1219例骨折患者中，男724例，女495例，年龄4~83岁，平均36.8岁。致伤原因：交通事故583例，坠落伤485例，其他原因151例，其中上肢骨折417例，下肢524例，腰椎及骨盆骨折278例，合并颅脑、胸腔腹内脏器损伤者148例。
1.2 方法
1.2.1 沟通 患者入院时，经治医师除详细询问病史，全面体格检查外，还应与患者及家属共同阅读X线摄片、CT扫描片等，并耐心向其解释骨折所在部位的功能、骨折的特点、类型以及骨折所造成的功能损伤和引起的并发症，使患者及家属对伤情有较为清晰的了解，同时提出治疗方案，并说明治疗过程中可能出现的意外情况及相应对策。综合考虑后确定手术时机。
1.2.2 内固定器材的选择 根据患者经济状况，推荐2种或2种以上内固定器材，供患者选择。内固定器材的生产厂家必须要取得《生产企业许可证》、《产品注册证》。内固定器材必须质量优良、价格合理。内固定器材上必须要有永久标志、材料、厂名、生产年号，每套产品必须要有单独的《产品合格证》，所提供的安装器械必须与内固定器材配套。
1.2.3 内固定器材的植入（即手术治疗） 手术者应技术精湛、经验丰富，患者信赖。手术中严格无菌操作，遵循AO技术应用原则，符合张力固定要求，防止内固定器材装轴失位，纠正骨折分离、旋转等移位，尽可能达到解剖复位。对粉碎性骨折造成的骨缺损和预计难以愈合的骨折，应尽量采用髓腔内外植骨。术后给予适宜外固定，以弥补内固定力量不足，防止意外暴力所致内固定器材断裂。
1.2.4 签署《内固定术后告知书》 其主要内容为内固定术后患者在出院后应注意的事项、需外固定的时间、康复过程中的功能锻炼、生活及护理要求、查的时间以及咨询电话，并打印形成书面文书形式，一式两份，一份交给患者本人，一份随病历存档。
2 结果
在1219例内固定患者中，3例发生内固定失效，1例为螺钉松动，2例为钢板断裂，其中2例在未与医院发生任何纠纷的情况下行第2次手术，1例因钢板断裂曾向法庭提出诉讼，经双方委托律师认真查阅、核实相关医疗文书后，无条件撤诉。
3 讨论
开放复位内固定术是目前治疗骨折的主要手段之一，随着内固定手术的增多，内固定失效的例子屡见不鲜，往往会导致医患双方巨大伤害。患者轻则需要再次手术，再次手术无论是损伤程度还是手术难度均超过第1次，且外固定时间及康复时间均会延长，多数会造成不同程度的功能障碍；重则会造成终身致残。无论轻重，患者大多会向医院提出索赔要求，且一般数额较大［1］。医院为摆脱无休止的纠纷，多数情况下会不论有无过错而做出一定赔偿。一旦分歧较大，协商未果，双方会走上法庭。由于患者处于弱势地位，法律上规定需由医院负责举证倒置。然而内固定失效多发生在患者出院之后，已脱离医院有效管理范围，举证非常困难。在举证不力的情况下，医院往往败诉。一旦败诉，医院将会蒙受巨大经济损失而医务人员则受到严重的心理创伤和名誉受损。
骨折术后内固定器材失效，目前尚未能彻底解决。引起失效的因素主要有2个：一是医疗因素，二是患者本身因素［2］。根据以往经验，医疗因素相对较少，而患者因素则远大于医疗因素。因此医患沟通是非常必要的，帮助患者认识病情，克服恐惧心理，取得患者信赖和配合是顺利进行手术的首要条件。手术指征掌握不合理及术中操作不当是导致内固定失效的因素之一。因此术前需全面了解患者综合情况。根据患者年龄、全身情况、骨折部位、特点、类型及医务人员水平与医疗设施，提供多种方案，在和患者及家属共同协商后选择最佳手术方案。在术中严格规范操作，尽量减少对骨膜的剥离，遵循AO技术原则，在术中纠正分离、旋转等移位，尽量达到解剖复位，坚强内固定。对粉碎性骨折所致骨缺损或预计难以愈合的骨折应采用髓腔内外植骨，以缩短骨折愈合时间。内固定器材植入体内的作用仅仅是协助骨的愈合，并不能取代正常的骨骼，只有在骨坚强愈合的情况下，才能彻底避免内固定器的失效。
目前内固定器材生产厂家繁多，质量良莠不齐。根据有关部门统计；我国内固定器材合格率仅为60%~76.8%［3，4］。因此，必须严格把握内固定器材质量关。所选用的内固定器材的生产厂家必须“三证”齐全。内固定器材长期植入体内，易产生电解作用，而不同材料的内固定器混用更易产生电解，影响其坚固性，故禁止同一部位植入2种不同生产批号的内固定器材。内固定器植入使正常骨组织的力学环境、电环境及化学环境发生改变，诱发骨质疏松，从而导致内固定器材松动脱落。内固定失效，多发生在患者出院后，多因患者不遵医嘱，超前大力量锻炼，过早负重［5］，或根据主观感受自行拆除外固定。我院根据此情况特地制定《内固定术后告知书》，将患者出院后的应注意事项、外固定及复查时间、功能锻炼方式及护理等事宜以及咨询电话等打印成书面文书形成。在出院时耐心向患者解释，待其完全理解后签字，一式两份，一份交予患者，一份由医院连同病历入档。一方面是用书面文书形式强调出院医嘱，增强患者记忆，督促其在出院后正确执行康复期治疗；另一方面也是医务人员的一种自我保护措施，防止一旦因内固定失效引发医疗纠纷在处理过程中出现举证不力的被动局面。
出院后回访，一方面是询问患者康复情况；另一方面是指导患者功能锻炼及进行护理，告诫其应注意的事项、禁忌与复查时间，以利患者顺利康复。
避免内固定器失效，减少因内固定器失效对医患双方的伤害，是医患双方的共同心愿。鉴于大多数患者缺乏医学专业知识，医务人员应担当起主导作用。患者享有知情权、选择权、决定权，医务人员应耐心地向患者解释伤情、内固定器材存在失效的风险以及各种意外情况出现的可能，使患者在术前有一定的心理准备。向患者所推荐的内固定器材必须来源正当，质量优良，当然在器材的选择上应由患者做主。术中严格规范操作，彻底杜绝因术者操作不规范、不熟练而造成的内固定器失效。出院后，患者脱离医院管理范围，这是有效监控的薄弱环节。签署《内固定术后告知书》在我院已形成制度，这既是一种医患之间的医疗合同和可供查阅的医疗文字依据，更重要的是能指导患者在出院后正确、合理地进行康复期功能锻炼，在加速骨折愈合和减少内固定器失效上起到了重要作用。出院后回访是医患之间的再次沟通，不仅能起到融洽医患关系的作用，还能使医务人员及时了解患者愈合情况，避免患者因自身因素造成内固定器失效。笔者认为只要医患之间相互理解、相互配合，内固定器材选择适当，内固定方法正确，外固定适当，出院医嘱有据可查，康复期继续履行有效的医疗服务，可最大限度避免因内固定失效而致医患双方的伤害。
【参考文献】
1 侯德伟，吕风波.“举证倒置”让医疗初尝苦涩.辽宁日报，2000-5-10（4）.
2 张作辉，张士宴.以监管角度看骨科植入物内固定失效.中国医药报，2004-10-10（4）.
3 韩乐悟.医疗器械，岂可儿戏.法制日报，2000-11-11（2）.
4 孟庆普.钢制接骨器材为何如此酥脆.健康报，1999-03-02（2）.
5 曹永旭.四肢骨折内固定28例失效原因分析.中国骨伤，2001，2（14）：113.
作者单位： 415500 湖南澧县，澧县人民医院
（编辑：毅 文）