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【摘要】 本文对2例岛状臀大肌肌皮瓣转移修复骶尾部褥疮的患者进行了严密、认真、细致地观察和护理，2例均未发生皮瓣坏死和感染，成活率100%。笔者认为术后密切观察皮肤的色泽、温度、毛皮血管充盈反应、刺伤出血试验等了解皮瓣成活情况 ，及时提供给医生，是保证术后皮瓣成活的关键。
【关键词】 岛状臀大肌肌皮瓣；骶尾褥疮；皮瓣观察
骶尾部褥疮是瘫痪患者常见的并发症。如发展到Ⅵ度褥疮，必须经过换药或手术治疗才能痊愈，若行手术治疗，骶尾部褥疮其周围软组织有限，要修复就更为困难。1999年6月～2001年5月，我科应用带臀上血管的岛状肌皮瓣转移修复骶尾部褥疮2例。为了防止皮瓣因血运障碍而导致坏死和感染，术后给予了严格的护理，并从皮肤的色泽、温度、毛细血管充盈反应、刺伤出血试验等方面进行了动态、严格的观察，以了解皮瓣的成活情况。手术的皮瓣成活率100%，创面Ⅰ期愈合1例，1例经换药后Ⅱ期愈合。现将术后皮瓣血运观察及护理体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文共2例，男1例，年龄58岁；女1例，年龄27岁；病程2～10个月；褥疮范围最大12cm×10cm，最小8cm×6cm，为肉芽创面，无脓性分泌物。其中合并坐骨结节褥疮1例。以上病例均为住院患者。
1.2 典型病例 患者，女，27岁，2年前从高处坠落致C5、6椎体骨折伴瘫痪。行内固定术后瘫痪无明显改善出院。6个月前出现骶尾部及右侧臀部溃烂入院。检查：骶尾部可见10cm×8cm创面， 深达骶骨，右侧臀部有2处溃烂口，约2cm×1cm大小。
1.3 手术方法 患者俯卧位，手术切除创面病损组织及周围瘢痕组织，坏死骨予以清除。冲洗后见有鲜血渗出，形成新鲜创面，以髂后上棘与大粗隆上缘连线中上1/3处即为臀上动脉穿出梨状肌部位，作为岛状肌皮瓣轴点。按创面大小稍大2～3cm设计出皮瓣，沿设计线切开臀部外上方皮肤，找到臀大肌与臀中肌间隙，然后分离。触及臀上动脉浅支搏动，根据血管行走作皮瓣下方切口，按设计大小劈开臀大肌，掀起肌皮瓣，沿大肌深面血管向内追踪，小心分离臀上血管的蒂部，再作内侧切口，将肌皮瓣向内旋转150°～180°，移至骶尾部缺损区进行修复。
2 护理
2.1 术前患者的准备 主要是心理准备和体位训练。为了适应手术后长期俯卧位训练，并学会俯卧位进食，排便及做其他事情。做好患者的病情解释，心理安慰，解释病理解剖及手术基本过程。
2.2 术后的护理 一级护理2～3周，术后给予心电、血氧监护1～2天，建立病情观察记录表，密切观察生命体征、皮瓣血运及伤口负压引流情况 。术后正确的体位对皮瓣的成活很重要。术后给予俯卧位，保持2周，可稍与非供皮区侧卧位交替。避免皮瓣受压与牵拉，保证皮瓣的成活。给予卧气垫床，俯卧时可用软枕垫在患者胸前，使患者保持尽可能舒适的体位。
2.3 术后皮瓣的观察
2.3.1 主观测试观察 （1）皮瓣颜色变化的观察：一般术后1～2天内皮瓣颜色相比植皮前稍苍白，以后逐渐恢复正常。如在术后（特别是72h内）出现皮瓣颜色发绀则为静脉回流障碍，应及时汇报医生，再次手术。若皮瓣变得明显苍白，萎缩，提示动脉供血不足，考虑为血栓形成或血管痉挛，可通过提供室温，应用抗凝药物及解痉药物来改善。如仍无效，则手术探查。如术后3～5天后出现肿胀增加、出脓、皮瓣颜色转紫，变黑或灰白脱落，则为感染致血流障碍。（2）毛细血管充盈试验：为临床上常用的微循环检测方法之一。用手指或棉签、试纸口轻压皮瓣，使局部苍白，去压后若毛细血管立即充盈，表示血液循环良好；若充盈缓慢则表示血液循环不良。（3）刺伤出血试验：用16号针头或11号尖刀片刺破皮瓣皮肤，观察出血情况 。若不出血示动脉灌注不良；若有鲜红出血，但比较缓慢，说明存在着某种程度的动脉痉挛；若出血活跃呈鲜红色，示动脉灌注正常或某种程度充血；若出血呈暗紫色，示静脉回流障碍。
2.3.2 客观测试观察 在室温较恒定情况下，用红外线温度仪测量肌皮瓣的温度，与其正常的皮肤温度相对比，一般相差1℃左右，如皮瓣温度低于正常皮肤3℃，提示动脉血栓形成；如低于2℃～3℃，则可能有静脉血栓形成；如术后皮瓣绝对温度一直低于30℃，预计有血管危象发生，需及时处理或手术探查。
2.4 基础护理 患者由于瘫痪和被动体位，在生活护理、基础护理上需加强，建立床头皮肤按摩卡，定时按摩受压部位，防止引起新的褥疮。瘫痪患者大多数伴有大小便失禁，术后给予留置尿管2周左右，饮食方面也适当控制，尽量采用多汁少渣饮食，以控制患者排大便，以免污染术区。
2.5 室温 室温相对恒定，保持在25℃～28℃，冬天可用暖炉，夏天可开冷气。室温过高会影响患者的休息，增加患者的体力消耗；室温过低，皮瓣会因受冷刺激引起血管痉挛。
2.6 有效的伤口引流 伤口引流管一般保持2～4天，在此期间没有明显的引流物可随时拔除。护理上密切观察负压引流液的量及性质，并做好纪录。保持引流的通畅，防止引流管受压或扭曲。伤口缝线在术后14～16天拆线。
本组2例手术患者，经过笔者的密切观察，及时反馈给医生信息，再经过精心护理，未发生皮瓣坏死及感染，取得了满意的治疗效果。
作者单位： 201900 上海，上海市宝山中心医院
(编辑：云 兆)