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【摘要】 目的 探讨复杂性输尿管结石经钬激光腔内治疗的有效性及安全性。方法 回顾性分析2003年12月～2005年5月收治的经输尿管镜钬激光治疗复杂性输尿管结石87例的临床资料。87例均伴有患侧轻～中度肾盂积水，其中46例合并结石远端输尿管狭窄，69例合并有息肉或肉芽组织包裹，21例为ESWL治疗失败后。结果 87例中83例单次手术碎石成功，单次手术结石粉碎率达95.4％(83／87)，2例结石在钬激光碎石过程中移位于肾盏，术后再行ESWL治疗；1例进镜时输尿管穿孔，1例术中退镜时输尿管黏膜撕脱改为开放手术。结论 输尿管镜下钬激光碎石术治疗复杂性输尿管结石安全、有效，尤其适用于体外冲击波碎石效果不佳的患者。
【关键词】 钬激光碎石术；复杂性输尿管结石
Treatment of ureteral complicated calculi with Holmium laser lithotripsy:a report of 87 cases
LIU Dong-liang,SHI Fou,ZHOU Kai-hua,et al.
Department of Urology，363th Hospital，Chengdu 610041,China
【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic effect and safety of Holmium laser on the endoscopic treatment of ureteral complicated calculi.Methods Investigated the clinical material on Holmium:YAG laser endoscopic treatment of 87 cases with ureteral complicated calculi between December 2003 to May 2005.All 87 cases have hydronephrosis. Among them，46 cases with ureteral stricture，69 cases with polypus and 21 cases fail of ESWL.Results 95.4%(83/87) stones were fragmented in one treatment session.Complications were observed in 4.6%(4/87) cases mainly perforation and calculi shift.Conclusion Treatment of urinary calculi with this method has been safe,effective and less invasive,especially those failure of ESWL.
【Key words】 holmium：YAG laser lithotripsy；ureteral complicated calculi
自2003年12月～2005年5月，我院采用德国Dornier公司的15w钬激光器，辅以WOLF F8/9.8硬性输尿管镜治疗复杂性输尿管结石87例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组87例，男56例，女31例；年龄17～73岁，平均42.5岁。结石位置：右侧46例，左侧37例，双侧输尿管结石4例；输尿管上段结石46例，中段结石7例，下段结石34例；其中结石远端输尿管狭窄46例，狭窄长度为0.5～2.0cm；合并息肉或肉芽组织包裹结石69例。结石大小：0.2cm×0.4cm～1.8cm×1.5cm。B超示患侧肾盂轻度积水54例，中度积水33例，IVU示患肾不显影17例。21例术前经ESWL治疗1～7次，其中结石部分粉碎15例，结石原位无变化4例，石街形成2例。
1.2 诊断标准 （1）结石在输尿管内停留时间＞3个月，横径＞1cm；(2)静脉尿路造影时对比剂不能通过结石周围，同侧肾盂分离＞5.0cm；(3)结石远端输尿管扭曲或狭窄；(4)结石驻留部位息肉形成或结石嵌顿，与输尿管紧密粘连。符合上述两项以上者为复杂输尿管结石［1］。
1.3 治疗方法 采用WOLF F8/9.8输尿管硬镜，MMC液压泵，WOLF摄像系统，德国Dornier公司的15W钬激光系统。硬膜外麻醉下，患者均为Motola截石体位。置F10橡胶导尿管入膀胱，输尿管硬镜在摄像系统直视下沿导尿管经尿道置入膀胱，在液压泵灌注下沿F4输尿管导管直接进入输尿管开口。进镜致结石下方有狭窄或伴有息肉增生、肉芽组织包裹时，采用400μm光纤，先行息肉钬激光消融或切开狭窄环（能量1.5J,频率10Hz），再以能量0.8～1.2J，频率5Hz，行钬激光碎石术，将结石击碎至直径小于2mm。块状结石和黏附于输尿管壁上的结石，直接用异物钳取出。结石碎末随冲洗液排出，部分术后可自行排出。术后置双J管内引流。
2 结果
本组87例中63例一次手术碎石成功，单次结石粉碎率达95.4％(83／87)。结石合并狭窄及息肉或肉芽组织包裹者均充分切割、气化至输尿管内腔光滑通畅。本组中2例结石在钬激光碎石过程中被冲入肾盏内，术后再行ESWL治疗2次完全粉碎结石；1例进输尿管镜致使膀胱壁内段输尿管穿孔，1例术中退镜时输尿管中段黏膜撕脱，均改为开放手术取出结石并行输尿管端端吻合。83例成功碎石者平均手术时间21min(12～40min)，术后平均住院时间2.5天(2～5天)，术后双J管留置时间为14～60天。62例术后出现肉眼血尿，1～4天后消失，无高热、脓尿等严重并发症。绝大多数结石术中即基本排尽，术后复查腹部平片，1周后结石全部排尽。术前肾盂分离＜5.0cm的44例，肾积水完全消失；其余43例肾积水明显减轻。
3 讨论
复杂性输尿管结石由于结石在输尿管内停留时间较长，其周围组织可发生较严重的炎症反应，进而息肉形成或结石嵌顿、包裹，可造成输尿管梗阻。而结石远端存在输尿管狭窄也易引起患侧输尿管近端扩张以及肾盂积水。如果不及时解除梗阻，将会造成不同程度的患侧肾功能损害。因结石远端输尿管狭窄或者结石嵌顿、纤维包裹，ESWL在远端输尿管梗阻情况下不易采用［2］。传统的腔内碎石方法碎石率较低，结石碎裂后排出也较困难。输尿管镜下气压弹道碎石术后输尿管黏膜均有不同程度的水肿、出血或黏膜剥脱，有时结石碎片堆积在一起或形成石街，易造成梗阻而继发感染或影响肾功能。气压弹道碎石还易造成碎石部位出血，致使术野模糊，操作困难。无论是冷刀、电切或者Nd：YAG激光在处理输尿管狭窄段以及肉芽组织时切割精确度不高，易切割较深造成输尿管穿孔。开放手术则不仅创伤大、手术时间长、术后恢复慢，而且术后仍有再发生输尿管狭窄的可能［3］。
钬激光是一种高能固体激光，以脉冲的方式发射，激光脉冲时间为0.25ms，远远小于组织的热传导时间(1ms)，故对周围组织热损伤极小，组织穿透深度小于0.4mm。钬激光在水中有很高的吸收系数，因为组织主要由水组成，所以主要的能量集中在表层，使激光具有极好的切割能力和组织切除能力，在组织切割过程中对于直径为1mm的血管也可以进行止血。钬激光具有非常优秀的碎石功能，通过一种“钻孔效应”汽化结石为细小的碎粒排出体外，可以高效粉碎各种成分的泌尿系结石［4］。结合腔镜技术，对于阻碍结石排出的远端输尿管狭窄或炎性息肉包裹，可以在碎石时一并用钬激光予以处理，大大提高了结石治疗的一次成功率。本组87例中63例一次手术碎石成功，单次结石粉碎率达95.4％。
我们对输尿管结石伴息肉形成者，先行钬激光切割突出较明显的息肉部分、暴露结石，减低能量后钬激光粉碎结石，再调整至较高能量切净输尿管腔壁残存息肉。对结石嵌顿粘连紧密输尿管管腔部分阻塞者，可在黏膜及结石之间进行消融，能量1.5J，频率10Hz，结石完全解离后再以能量0.8～1.2J，频率5Hz行钬激光碎石术，将结石击碎至直径小于2mm，可避免术后碎石片附壁残留。对输尿管结石伴明显息肉包裹而管腔完全阻塞者，应先利用钬激光光纤边碎石边寻找到正确通道以后再消融息肉，以避免先处理息肉时可能形成息肉内假道或致使输尿管穿孔，同时也可以避免处理息肉时出血而致视野模糊。本组钬激光治疗输尿管结石合并息肉或肉芽组织包裹49例均一次手术完全解除梗阻，碎石成功。
对结石远端输尿管狭窄者，术前需要充分了解输尿管狭窄的部位，狭窄段的长度。输尿管上段结石合并狭窄，尤其是接近输尿管肾盂连接部狭窄者，因为输尿管内前方有血管毗邻，故切开部位一般宜选择在后外侧［5］。术中，在导丝引导下始终应在输尿管镜直视下操作，将导丝通过狭窄段插入，可以明确切割方向，亦可避免从非切割部位的输尿管穿出。钬激光沿导丝方向自下而上切割，切割范围应为狭窄段全长或略超过狭窄段，其深度为输尿管壁全层［6］。如果输尿管开口狭窄不能置镜，利用钬激光切开输尿管开口部后多能顺利置镜，应避免盲目强行置入。碎石完毕，在常规探查狭窄段上方输尿管近端时，切记输尿管镜为头段细体段粗，如强行置镜通过狭窄段则退镜时有可能造成输尿管黏膜撕脱样损伤。笔者在钬激光手术开展早期，发生1例输尿管镜强行通过输尿管狭窄开口处致使膀胱壁内段输尿管穿孔， 1例术中退镜时输尿管黏膜严重撕脱，被迫改为开放手术修复损伤。
ESWL在结石远端输尿管狭窄或者结石嵌顿、纤维包裹情况下碎石不易成功，严重者会导致石街形成甚至急性肾功能不全［7］。本组21例ESWL治疗失败后改行钬激光碎石术，均一次性碎石成功，肾盂积水完全消失或明显减轻。复杂性输尿管结石处理中，输尿管上段结石碎石应注意减小或者关闭冲水，肾盂积水者可以用空针抽出部分积水，并调整患者体位为头高脚低位，尽可能防止结石移位于肾盂或肾盏内。本组输尿管上段结石者有7例钬激光碎石过程中结石移位于肾盂，其中5例钬激光光纤经输尿管镜伸入肾盂内，能量800mJ，频率5Hz在直视下粉碎结石。2例因结石移位于肾盏内，仅置双J管内引流，术后行ESWL碎石成功。
应用钬激光输尿管镜治疗泌尿系结石是一种安全、有效的微创治疗方法。具有一次性碎石率高、手术时间短、安全无严重并发症、恢复快、缩短住院时间等优点，尤其对结石合并输尿管狭窄、结石合并息肉形成或结石嵌顿包裹及ESWL治疗失败的复杂性输尿管结石有很高的优越性。
【参考文献】
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3 袁润强,魏佳莉,李志坚,等.钬激光、ＥＳＷＬ、气压弹道碎石术治疗输尿管结石的疗效比较.临床泌尿外科杂志,2001,11:456-457.
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5 Tan HL，Roberts JB，Grattan-Smith D．Retrograde balloon dilation of ureteropelvic obstruction in infants and children：early result．J Urology，1995，46(1)：89-91．
6 Conlin MJ，Bagley DH．Ureteroscopic endopyelotomy at a single setting．J Urol，1998，159：727-732．
7 刘星明，任胜强，邬旭明，等．输尿管结石ESWL失败后改行钬激光碎石的疗效分析．中国内镜杂志，2004，10(2)：76-77．
*基金项目：四川省卫生厅2003年科研计划项目（编号：030173）
作者单位： 610041 四川成都，363医院泌尿外科（△检验科）
(编辑：杨 熠)