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【摘要】 目的 探讨经后路椎间盘镜手术治疗合并腰椎管狭窄症的椎间盘突出症的临床应用。方法 采用后路椎间盘镜进行单侧开窗减压术。通过“C”形臂X线机或摄侧位X线片定位,于后正中作长约1.5cm小切口,逐级扩张后置入工作通道管,钻除部分椎板,置入内镜,于电视监视器下显露椎板、增生内聚的关节突、肥厚的黄韧带及突出的椎间盘髓核组织,彻底解除其对硬脊膜、神经根的压迫。结果 本组共治疗合并腰椎管狭窄症的腰椎间盘突出症23例,平均随访7个月,按Prolo标准评定,治愈20例,有效2例,无效1例。结论 本术式在严格掌握适应证前提下对合并腰椎管狭窄症的腰椎间盘突出症的患者效果明显。
【关键词】 腰椎间盘突出症;内镜
Analysis of lumbar disc herniation with lumbar spinal stenosis treated by posterior approah microendoscopic discectomy system
GAO jin-liang,Gong Liang-tai,SUN Gang,et al.
Department of Orthopedics,Qilu Hospital of Shangdong University,Jinan 250012,China
【Abstract】 Objective To investigate clinical application and indication of posterior spinal approach microendoscopic discetomy system(MED).Methods MED was used to remove the elements(bony and disc) that were compressing the dural sac and nerve roots through an incision 2cm length under guidance of the“C”arm X - ray machine.Results 23 LDH patients with lumbar spinal stenosis undergone MED were followed up for 7 months,20 were evaluated as excellent,2 as good, 1 as failure.Conclusion The MED leads to less trauma to lumbar vertebrae and little influence on the stability of it. With strict selection of indication of MED for lumbar disc herniation with lumbar spinal stenosis,the evaluation of operation is excellent.
【Key words】 lumbar disc herniation;indication;microendoscopic discectomy system
椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病,其治疗目前以后路椎间盘镜手术为主。但在合并椎管狭窄症时，应用后路椎间盘镜手术治疗相对困难，本院自1997年8月开始采用康顺公司生产的KS-Ⅰ型后路椎间盘镜治疗合并腰椎管狭窄症的椎间盘突出症,取得满意疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者23例,男15例,女8例;年龄32～73岁,平均41岁。椎间盘突出症的部位:L3～43例;L4～514例;L5～S16例。根据李岩［1］突出椎间盘分型原则:外侧型19例,远外侧型4例，无中央型。
1.2 手术方法
1.2.1 体位与麻醉 全部取俯卧位,两髂腹部置长软枕衬垫,使腹部稍悬空,以减少手术中椎管内出血。采用局部或硬膜外阻滞麻醉。硬膜外阻滞麻醉一般是用1%利多卡因10～15ml,可维持40～60min基本无痛,必要时可追加用药。
1.2.2 方法 用克氏针在对应的椎间隙水平于脊椎中线插入,用“C”形臂X线机或摄侧位X线片来定位。于病变对应处正中线偏病变侧作一长约2cm的纵切口，切开深筋膜，置入导针并顺序插入扩张管及工作通道管至左或右侧椎板。髓核钳将工作通道管内的软组织清理干净,以免影响视野。固定臂固定工作通道管并接到手术床旁的导轨上。用椎板安全钻于相邻椎板上钻一圆形骨窗,安装内镜，调节焦距及视野方向。用剥离子分离椎板下方黄韧带,纵行切开并咬除黄韧带,显露硬脊膜及神经根。若有神经根管狭窄,则用微型斜坡枪式椎板咬骨钳沿神经根潜行咬除侧隐窝内肥厚的黄韧带或增生的骨质,扩大神经管。用带拉钩吸引器牵开神经根,即可探及神经根前方变性突出的髓核组织,用微型尖刀或纤维环切开器切开纤维环及后纵韧带,以髓核钳取净变性突出的髓核组织。探查受累的硬脊膜及神经根能自如移动,8号橡胶管或大号球形探头可沿神经根插入神经根管。彻底止血,冲洗伤口。伤口常规置橡皮引流24h。一般手术当日可离床大小便,术后1周即能恢复自由活动。
2 结果
2.1 疗效标准 采用Prolo腰椎术后功能评定标准。治愈:8～10分；有效:6～7分；无效:5分以下，见表1。表1 Prolo腰椎术后功能评定标准（略）
2.2 治疗结果 治愈20例,有效2例,无效1例。
3 讨论
3.1 后路椎间盘镜手术的适应证 后路椎间盘镜手术是近年来发展起来的一项新技术。有学者认为其仅适合于治疗腰椎间盘突出症,近年来已用于治疗腰椎管狭窄症［2］,对腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出者特别有效。笔者对合并有腰椎管狭窄的腰椎间盘突出症采用椎间盘镜手术治疗,采用MED手术患者必须符合下列条件。
3.1.1 有严重腰腿痛症状，卧床2周无效或加重者 对椎间盘突出者，临床医生多主张严格保守治疗3个月［3］，但我们根据MED治疗对脊柱结构破坏小，而突出的髓核诱发炎症随时间延长而导致粘连、骨化，增加了手术难度，主张对合并腰椎管狭窄症的椎间盘突出症的患者应早期采用MED手术，甚至经辅助检查确诊后即可手术，此时手术，突出的髓核无粘连、无钙化，易完整摘除。
3.1.2 临床出现严重腰腿痛症状合并局部感觉改变或肌肉萎缩无力者 这是神经损害出现的定位体征，应结合CT、MRI确定突出的髓核的间隙是导致病损的主要原因，这是手术的必要条件。对腰腿疼痛者，要区分椎间盘突出所致的根性疼痛和腰椎间盘源性疼痛，椎间盘源性腰腿疼痛的临床表现以腰痛为主，腿痛为次。MRI显示椎间盘变性，或至少表现出髓核脱水征象,对此类患者禁忌采用MED手术。
3.1.3 合并腰椎管狭窄症但既往间歇性跛行＞500m或对正常生活和工作影响不大，而急性突出的椎间盘病变导致症状明显加重者 由于神经根的逃逸现象的存在［4］，这种现象在CT横切面上可见神经根向中间移位，避免增生的关节突的卡压，因此很多腰椎管狭窄症患者的症状和体征不明显，仅在合并椎间盘突出时，腰腿疼痛症状才加重；此时用MED取出髓核后，由于损伤小，患者的症状迅速缓解，很快恢复到突出前的状态。
3.1.4 结合查体及辅助检查确定单一椎间盘突出是引起症状和体征的主要原因者 对合并腰椎管狭窄症的椎间盘突出症的患者，应仔细查体，并结合CT、MRI的结果，判断引起症状和体征的病变椎间盘的位置。对多个间隙的椎间盘突出，并导致多个神经根损伤的患者，在合并腰椎管狭窄症基础上，自然应选择开放性髓核摘除术，并同时行椎管成型术。但康继生［5］采用多节段局部“开窗”减压行多个椎间盘摘除，效果良好。在临床上很多患者在腰椎管狭窄症基础上，虽然有多个椎间盘突出，但常常是一个椎间隙的椎间盘突出特别明显，并且临床症状、体征均由此突出的椎间盘引起，则可采用MED手术，行单椎间盘摘除术;由于已存在腰椎管狭窄症，本组多数是此类患者（14/23），术后效果良好。
3.1.5 根据CT及MRI确定椎间盘突出类型为外侧型或远外侧型者 我们按照椎间盘突出的程度分为膨出型、脱出型及游离型；根据辅助检查将椎间盘突出按横向定位分中央型、外侧型以及远外侧型，远外侧型包括椎间孔型及椎间孔外型［1］。多数学者都认为，中央型采用MED手术因过分牵拉硬膜囊及神经根,会造成神经根损伤,故应视为MED的不适应证，笔者也赞成此观点，但孔翔飞［6］对中央型,采取中央切口,定位后分别分次向两侧置手术通道,行“双开窗”减压并摘除髓核,同时扩大椎管和神经根管以保证手术疗效。外侧型是MED手术适应证，但对远外侧型的MED手术存在争议［7］，但笔者认为只要早期手术，突出的髓核无粘连、钙化，则易用MED取出突出的髓核，手术后效果良好，因此早期手术和判断髓核有无粘连及钙化很重要。
3.1.6 根据病史、症状、体征和辅助检查确定突出的髓核无钙化或中央型钙化者 笔者认为钙化灶位于间盘组织内，未与椎体后缘形成大块状融合（中央型钙化）的侧后方突出为MED手术适应证。而与椎体后缘大块状融合成半圆形或不规则形钙化，在已经存腰椎管狭窄症的患者，则为MED手术的不适应证。
3.2 后路椎间盘镜手术的禁忌证 对合并腰椎管狭窄症的腰椎间盘突出症的患者，为保证手术效果，除要符合上述适应证外，要除外下列禁忌证：（1）中央型；（2）突出髓核组织完全钙化;（3）伴有椎节不稳或椎间隙严重狭窄、严重椎管狭窄症;（4）多节段椎间盘突出症;（5）椎板肥厚、夹角过小、小关节突增生内聚严重;（6）椎间盘突出症术后复发或局部有手术史者。在此我们强调局部行胶原酶注射溶髓核术的患者也是手术禁忌证。本组患者有1例行MED手术，效果差，术后神经根刺激症状仍存在，即行探查术，发现髓核已摘除，神经根管也不狭窄，但神经根管内的神经固定粘连于前壁，行松解术后，患者症状消失。
3.3 防治并发症 MED手术的并发症很多［8］，主要有：（1）定位错误；（2）硬脊膜及神经根损伤；（3）马尾神经损伤，硬膜外血肿压迫；（4）椎间隙感染；（5）髓核遗漏；（6）急性腰扭伤。我们认为多数并发症与手术的操作熟练程度不足有关，但防治出血是防治并发症的重点。
长期的椎间盘突出易致静脉丛充血扩张,术中操作粗暴易引起出血。由于镜下术野小且深,少量出血即影响镜下影像监视。同时,破裂的小静脉回缩,脱离了原来的镜下范围,难以彻底止血。皮肤切口仅2cm，缝合过密后,即使置入皮片引流,也易发生引流不畅。局部血肿形成,压迫或刺激神经根,致患者腰腿疼痛症状加重，目前我们采用以下几种措施:（1）术中仔细操作,暴露清楚,发现有怒张充血的小静脉丛,及时电凝止血；（2）一旦发生出血,应明确出血方向,使用带线小棉球压迫止血；（3）使用冰盐水冲洗止血,如无效,可用双氧水冲洗,利用过氧化氢分解产生的大量气泡,造成对小静脉栓塞止血。可取得良好的止血效果。预防术中出血应术前详细检查出、凝血时间。术前摆好体位,减少对腹部的压迫。对此，郭奇峰［9］提出侧卧位后路MED手术，指出侧卧位不增加腹压、视野更清晰,操作更准确、快捷,避免神经根、马尾和椎管静脉丛的误伤发生。
【参考文献】
1 李岩.腰腿痛病因CT分析.海南医学,2001,12(8):14-15.
2 镇万新,王育才,马乐群,等.脊柱后路显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志,1999,8:460-462.
3 刘尚礼.对腰椎后路椎间盘镜技术的一些看法.中华骨科杂志,2004,24(2):90.
4 吴闻文.动态CTM对腰椎管狭窄症的诊断意义.CT理论与应用研究，1995,4(2)：22-24.
5 康继生，杨胜厚.采用KS-Ⅰ型后路椎间盘镜治疗腰椎管狭窄症92例初步观察.中国矫形外科杂志,2003,11(17):1177-1179.
6 孔翔飞,吴小涛,齐新生.经椎板间隙入路椎间盘镜手术治疗合并小关节内聚的腰椎间盘突出症.中国微创外科杂志,2001,1(6):352-353.
7 杨维权,刘大雄,孙荣华.后中路椎间盘镜手术的适应证.中国矫形外科杂志,2002,10(9):862-863.
8 邓仁椿,崔华明,罗敏.后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症手术局限性及对策.广东医学,2003,24(9):997-998.
9 郭奇峰,温世锋.侧卧位显微椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症.中华显微外科杂志,2003,26(3):179-178.
作者单位： 250012 山东济南，山东大学齐鲁医院
(编辑：张 彦)