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【摘要】 目的 提高十二指肠损伤的诊疗水平。方法 对本组十二指肠损伤12例的病因、伤情、术后并发症及死亡率进行统计和分析。结果 单纯十二指肠损伤3例,多发伤9例；并发症7例；治愈10例,死亡2例,均死于十二指肠瘘合并腹腔严重感染。结论 早期诊断、术中仔细探查、术后保持引流通畅、营养支持、密切观察病情变化、尽早再次手术是影响十二指肠损伤预后的重要因素。
【关键词】 损伤；十二指肠；肠瘘
虽然闭合性十二指肠损伤在临床上较少见，约占腹部闭合性损伤的3%～5%［1］，但常同时合并单个或多个腹腔脏器的损伤。因此，其临床表现多被其他损伤脏器的临床表现所掩盖，故较易误诊、漏诊，治疗困难，并发症多，死亡率较高。本文就我院1996年9月～2004年5月收治的12例十二指肠损伤病例的诊治体会报告如下。
1 临床资料
本组12例病例，男9例，女3例；年龄最大51岁，最小33岁，平均42.5岁；闭合性损伤9例（75％），开放性损伤3例（25％）；致伤原因：交通事故7例，高处坠落2例，锐器刺伤3例；单纯十二指肠损伤3例（25％），合并其他伤9例（75％）；损伤位于十二指肠第1段1例，第2段10例，第3段1例；合并肝破裂2例，合并脾破裂3例，合并腹膜后血肿4例，胃破裂1例，小肠破裂2例，气胸2例。
2 结果
本组12例病例中术前明确诊断5例（41.67％），术中确诊5例（41.67％），漏诊2例（16.67％）；均经手术治疗，其中3例经2次手术。术后出现并发症7例，其中十二指肠瘘4例，腹腔脓肿3例，切口感染或裂开2例，4例经保守治疗痊愈。死亡2例（16.67%），均死于十二指肠瘘合并腹腔严重感染。
3 讨论
十二指肠由于解剖学上的特点，绝大部分位于腹膜后，损伤后早期症状和体征都不明显，导致术前诊断困难，术前确诊率较低，特别是当合并腹腔内其他脏器和腹部以外脏器损伤时，十二指肠损伤征象往往被忽略，造成漏诊或误诊，Cogbill等［2］报道约为10%。笔者认为提高诊断十二指肠损伤的正确率，应从以下几方面着手。
3.1 尽早明确诊断 十二指肠损伤后由于大量的胆汁、胰液和胃液经伤口流入腹腔，引起化学性腹膜炎造成剧烈腹痛，诊断并不困难。但由于十二指肠位置较深，受伤的机会较少，仅占腹部外伤的3%～5%，创伤部位大多数发生在第2、第3段，且常同时合并腹部其他脏器的损伤，掩盖了十二指肠损伤的体征，转移了医患双方的注意力。部分患者由于十二指肠的创伤未穿透腹膜，在腹膜后形成积液腔，或者十二指肠创口较小，受伤后肠壁肌肉痉挛，食物残渣及凝血块堵塞，阻碍了十二指肠液的流出，未形成腹膜炎， 患者腹痛不显著，此时诊断十二指肠损伤比较困难。十二指肠损伤时常常伴有大量水、电解质丢失和酸碱失衡，同时胆汁、胰液和胃液的强烈腐蚀性会导致严重的后果，手术治疗时间越晚，后果越严重，预后越差。因此，早期确诊与手术治疗是提高生存率、降低并发症发生的关键。首先是仔细地询问病史，尤其是受伤的细节很重要。重视患者的主诉，如右侧肾区或腰背部有疼痛，并有时向会阴部、阴囊、肩部放射，不明原因的顽固性呕吐等，但有时由于患者病情严重而无法正确提供受伤病史，则需要认真仔细的体检，这也有助于十二指肠损伤的早期诊断。如体检发现右侧肾区或腰背部有压痛、叩击痛，尤其右侧腰大肌内缘压痛，腹穿抽出含胆汁的液体，腰椎骨折等；辅助检查对十二指肠损伤的诊断很有帮助，如腹部Ｘ线平片发现腰大肌轮廓模糊并腹膜后积气，口服碘油造影可见造影剂从十二指肠损伤处外溢，CT显示右肾旁间隙气泡，甚至纤维十二指肠镜检查可帮助确诊，Ｂ型超声等检查对合并有腹腔实质性脏器损伤的术前诊断有帮助。本组有5例(41.67％)术前得到确诊，经手术治疗后仅1例有肠瘘，经保守治疗后痊愈。
3.2 术中仔细探查 十二指肠损伤不但术前确诊率较低，手术探查中仍有漏诊发生，报道术中漏诊率为25%［3］。漏诊的主要原因是损伤位于十二指肠后壁或腹膜后较隐蔽处，或患者病情危重，有时不允许进行全面仔细的探查；或术者满足于某些已发现的脏器损伤，而忽略了对十二指肠的探查。本组为2例漏诊（16.67％），其中1例合并小肠穿孔，手术医生满足于发现小肠的损伤而忽略了十二指肠的损伤。因此，笔者认为有如下情况者均应切开后腹膜仔细探查十二指肠全段：（1）腹腔内有黄绿色胆汁；（2）十二指肠表面、后腹膜及横结肠系膜根部发生肿胀、瘀斑、脂肪坏死、后腹膜蜂窝织炎；（3）十二指肠侧方有胆汁染色，局部有积气或捻发感；（4）腹膜后穿刺抽出肠内容物、胆汁等。
十二指肠损伤多伴腹膜后血肿，因此要重视腹膜后血肿特别是中央区腹膜后血肿的探查，因为中央区腹膜后包含有胰、十二指肠、腹主动脉、下腔静脉及其分支等重要脏器。十二指肠损伤的局限性腹膜后血肿多发生于横结肠系膜右侧、结肠肝曲内上方或十二指肠曲后方；术中如发现上腹部、升结肠旁、小肠系膜根部、十二指肠、胰腺后有血肿或积液，不管血肿大小，尤其是经穿刺发现胆汁、混浊液体或气泡者，均要切开后腹膜探查。
3.3 术后保持引流通畅、营养支持 十二指肠损伤后由于大量的胆汁、胰液和胃液经伤口流入腹腔，早期引起化学性腹膜炎而剧烈疼痛，同时引起腹膜广泛充血、水肿、渗出；随后发生大量细菌繁殖，出现细菌性腹膜炎，手术后常常出现腹腔残余感染的发生，如膈下脓肿、肠间脓肿和盆腔脓肿。因此，手术治疗除处理十二指肠创口外，还要彻底冲洗腹腔，充分引流，防止腹腔残余感染的发生。充分的腹腔引流也是保证十二指肠愈合和肠瘘的必要措施。引流可采用双腔管或负压球引流管，放置于修补或吻合口附近，可放置1根或多根，引流管可放置7～9天甚至更长。本组有1例行十二指肠修补手术后引流量一直很少，直至第9天引流管里出现胆汁样液体，确诊为十二指肠瘘。十二指肠损伤后，由于较长期不能进食，蛋白质消耗很大，低蛋白血症直接影响十二指肠创口的愈合，因此，术后早期即应进行营养支持，包括全胃肠外营养或经肠道营养、静脉输注白蛋白等对防止十二指肠瘘具有重要意义。
3.4 术后密切观察、尽早再次手术 据报道十二指肠损伤手术探查的漏诊率较高［3］，因此，对于腹部闭合性损伤的患者进行剖腹探查后仍需密切观察，以防十二指肠损伤的漏诊。如手术后患者高热不退或体温降至正常后又升高，诉右侧肾区或腰背部有疼痛，并有时向会阴部、阴囊、肩部放射，呕吐含血性液体，引流液含胆汁等，应考虑有未发现的十二指肠损伤存在，不必有“二进宫”的顾虑，应及时尽早再次手术。本组1例开腹探查时未发现十二指肠损伤，未处理血肿，仅行腹腔引流术，术后第3天出现高热，引流管中出现胆汁样液体，再次手术证实为十二指肠第2段后壁损伤。
4 小结
尽管十二指肠损伤在临床上较少见，但它常与腹部其他脏器的损伤并存，较易被其他损伤脏器的临床表现所掩盖，故较易误诊、漏诊，治疗困难，并发症多，死亡率较高。笔者认为通过术前认真仔细的询问病史和体格检查、术中仔细探查、术后保持引流通畅和密切的观察病情，十二指肠损伤的漏、误诊率，死亡率是可以降低的。
【参考文献】
1 丁刚.十二指肠损伤25例诊治体会. 安徽医科大学学报，2000，35：407- 408.
2 Cogbill TH,Moore EE,Feliciano DV,et al.Conservative management of duodenal trauma :a multicenter perspective.Trauma ,1990 ,30:1469-1475.
3 王炳煌，文慧媛.十二指肠损伤的诊断与术式选择.中国实用外科杂志，1991，11：371-372.
作者单位： 200336 上海，长宁区中心医院外科
(编辑：张 扬)