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脾脏损伤的主要临床表现为腹腔内出血。严重的脾损伤可在短时间内导致休克，甚至死亡，需紧急处理。本文对我院2002年6月～2004年6月收治的55例外伤性脾破裂进行回顾性分析。指出详细询问病史、仔细体检、多部位反复穿刺、必要的辅助检查是减少脾破裂误诊和漏诊的主要因素。在急诊处理中，立即建立有效的静脉通道，及时抗休克治疗，保持呼吸道通畅充分给氧是降低早期死亡的重要措施。其治疗主张“保命第一，保脾第二”的原则，不轻易切脾，尤其是小儿，但也不能盲目保脾。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组外伤性脾破裂55例，男34例，女21例。年龄最小7岁，最大72岁，平均34岁。
1.2 致伤原因 车祸36例，坠落伤13例，撞击伤4例，刀刺伤2例。
1.3 脾损伤分级 按李氏提出的IV度分类法分类［1］。Ⅰ度：孤立的浅裂伤，深度＜1cm,长度＜5cm；Ⅱ度：孤立的深裂伤，深度＞1cm，长度＞5cm，或多处裂伤但未涉及脾门；Ⅲ度：星状破裂，部分断离，已涉及脾门；Ⅳ度：脾脏广泛碎裂，脾门区裂伤，脾包膜广泛剥脱，脾蒂血管严重损伤。本组Ⅰ度14例，Ⅱ度10例，Ⅲ度6例，Ⅳ度25例。腹腔内积血＞1000ml者26例，术前伴有休克者21例；腹穿阳性者51例，假阴性4例。
1.4 手术方法与结果 本组病例中行脾修补24例，脾部分切除4例，全脾切除27例，全脾切除后均行脾片移植,所有病例均常规置放腹腔引流管。术后48～72h拔除腹腔引流管，出院前常规B超检查，均无腹腔积液或脾周脓肿。本组所有病例均治愈出院。
1.5 并发症 本组出现早期并发症13例，其中1例术后再出血，经再次手术止血后治愈出院；发热9例；肠梗阻1例；肺炎2例。无膈下脓肿、上消化道出血、血管栓塞等并发症发生。全组无死亡病例。
2 讨论
2.1 诊断 脾是腹部内脏中最易受损伤的器官，其发病几率占腹部损伤的40%～50%［2］。脾破裂的主要临床表现是内出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱、血压不稳甚至休克，出血多者可有明显腹胀和移动性浊音。除非有较严重的腹壁挫伤或合并其他腹部脏器损伤，腹痛一般并不严重，腹膜刺激也并不剧烈。外伤性脾破裂均有上腹部直接或间接暴力致伤史和首发于上腹局限性压痛。若伴有以左第7肋为中心的左胸中下部肋骨骨折时要警惕有脾破裂的可能。有左上腹外伤病史且腹腔穿刺抽出不凝血液者应高度怀疑脾破裂可能。但一些临床表现不典型，或伴有合并伤时，明显损伤与隐匿损伤同时存在，或腹穿阴性，都易造成误诊或漏诊。本组中53例来院急诊即能确诊，漏诊2例，无误诊病例。漏诊2例皆伴有较重合并伤，病人不能提供正确病史，而医生未能进行详细体检而致漏诊。因此，笔者体会到脾破裂伴合并伤者，除详细询问病史，查体一定要仔细。切不可因明显的合并伤而顾此失彼致误诊或漏诊较隐匿的脾破裂；对于腹穿阴性者应多部位反复穿刺，必要时行腹腔灌洗，病情允许时应作B型超声检查或CT检查，二者皆为无创检查，准确率高，能在直视下动态观察脾脏大小、外形及损伤程度，可为医生制定下一步治疗方案提供参考。
2.2 急诊处理 本病的致命因素是失血性休克，发生率高，本组失血性休克者21例（38.2%）。故入院后立即建立1～2条静脉通道，及时抗休克治疗，合并颅脑及胸部损伤者予以充分吸氧，必要时及早作气管插管或气管切开，进行呼吸道护理及辅助人工呼吸，可明显降低早期死亡率。在监测生命体征的同时作好术前准备，尽快护送至手术室，以免延误手术时机。
2.3 外伤性脾破裂的治疗 全脾切除已有200年的历史，在20世纪80年代以前，因受国际的影响，我国外科学界深信“脾脏毫无功能，留之无用，切除有益”的观点。自20世纪80年代初，我国有些单位因受King和Schumaker提出儿童脾切除后可能发生凶险性感染（OPSI）的影响，脾脏的生理功能日益受到重视，随着脾脏免疫功能研究的进展，我国外科学家提出了各种保脾治疗方案，包括非手术治疗、脾修补术、部分切除术、脾动脉结扎、自体脾组织移植等。但保脾的前提必须坚持“抢救生命第一，保脾第二”的原则，在条件许可的情况下尽可能保脾，特别是儿童。本组Ⅰ～Ⅱ级24例，均进行脾修补保脾。手术操作中关键性环节主要是充分显露脾脏，控制出血，查明伤情，清除失活的组织和凝血块，以3-0肠线缝合裂口,较浅裂口可仅作单纯间段缝合，较深裂口先行间断水平褥式缝合后，再行单纯间断缝合。缝合深度应超过裂口基底部0.5～1.0cm，宽度距两创缘1.0cm，且须包括脾包膜。裂口填入带血管大网膜，之后打结，松紧以能止血为度，观察10～15min以确认可靠止血。本组Ⅲ度6例中4例行脾部分切除，其余2例因伴有严重的合并伤而改行脾切除术。手术要点是先将脾游离于切口外，切开脾背膜之界限，应向保留脾块侧后退约1cm，以保证其活力，切面缝合亦可覆盖大网膜。如不能肯定保证脾活力时，如病情稳定，可静脉滴注0.5mg稀释的肾上腺素溶液，几分钟后如见脾块收缩，表面出现皱褶，说明血运良好，但此法对心血管不稳定病人不宜采用［3］。本组全脾切除27例，均行自体脾移植，取1cm×2cm×0.5cm的脾组织片100～150g（相当于脾脏的1/3）移植于大网膜前后叶之中。据文献报道术后2个月移植脾片即可显示功能［4］。
2.4 总结 外伤性脾破裂是腹部损伤中最为常见病，处理不当会给病人带来严重的后果。所以应根据术中的情况，实事求是，灵活运用各种术式，要强调个体化治疗。尤其在休克、腹腔内大出血、腹腔明显污染、多脏器严重损伤时，应果断采取脾切除术。全身条件许可的情况下，尤其儿童，尽可能保留脾脏。为使外伤性脾破裂的救治达到最佳疗效，应把握好术前、术中和术后3个重要环节，做到下列几点：（1）早期及时诊断；（2）迅速纠正休克；（3）缩短术前时间；（4）术中迅速可靠止血；（5）术后严密监测生命体征，血流动力学及腹腔引流情况的变化。
【参考文献】
1 李广华，金玉琳.脾损伤的分类及治疗方法的选择.实用外科杂志，1992，12：509.
2 裘法祖.外科学.北京：人民卫生出版社,1984,409-410.
3 夏穗生.我国脾脏外科的发展回顾.中国实用外科杂志，2004，24：705-707.
4 姜洪池.自体脾组织移植的研究.中华器官移植杂志，1990，11：183.
作者单位： 315470 浙江余姚，余姚市第四人民医院外科
(编辑：张 扬)