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重度胸部外伤是指多发肋骨骨折和心包、心脏、大血管、肺及膈肌损伤所致的血气胸，膈疝、心脏破裂、纵隔移位等需要及时诊断、及时抢救的胸部外伤。我院近6年来收治42例重度胸外伤患者，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组42例，男34例，女8例；年龄最大70岁，最小8岁；入院时间最长4h，最短30min；18～55岁34例。交通事故伤30例，锐器刺伤5例，高处坠落伤7例。
1.2 损伤种类 闭合性34例，开放性伤8例，开放性伤为锐器刺伤或刀刺伤，肋骨骨折30例，其中2根以上肋骨骨折15例，血气胸32例，心脏损伤2例，支气管断裂3例，肺挫伤9例，食管破裂2例，膈肌破裂4例。42例中合并肝挫伤3例，脾挫伤5例，胃破裂1例，肠破裂3例，小肠系膜挫裂伤3例，肾脏损伤2例；合并四肢骨折5例，骨盆骨折4例，脊柱骨折3例，颅脑损伤7例。40例有不同程度的休克表现，42例均有呼吸功能障碍。
1.3 治疗与结果 本组剖胸探查20例，剖腹探查17例，开颅手术4例，单行胸腔闭式引流12例。其中肺裂伤行修补术3例，肺叶切除7例（其中1例为支气管大部分破裂），心脏修补2例，膈肌修补4例，食管裂伤行修补2例，支气管破裂行修补2例，42例重度胸外伤，有15例合并多发性肋骨骨折，行肋骨外固定术，剖腹探查17例，其中胸腹联合手术4例。其中肝修补2例，脾修补1例，脾切除3例，胃修补1例，肠破裂修补3例，小肠系膜挫裂伤3例，腹膜后血肿并开腹探查2例，肾修补1例，肾切除1例；并发症：术后ARDS 6例，脓胸4例，肺部感染5例，支气管胸膜瘘1例。42例中死亡6例，其余均治愈。6例死亡病例中1例因心脏破裂术中死于失血性休克，1例支气管破裂修补后出现支气管胸膜瘘并呼吸衰竭死亡，1例广泛肺挫伤术后并发ARDS及肺部感染死亡，合并严重的颅脑损伤死亡3例，死亡率14.3%。
2 讨论
2.1 重度胸外伤临床特点 本组42例中，交通事故伤30例，约占71.4%；高处坠落伤7例，占16.7%；锐器伤5例，占11.9%。其中交通事故伤为主要致伤原因，本组合并有膈肌破裂4例，合并腹部脏器损伤、裂伤15例，肋骨骨折30例，骨盆骨折4例，脊柱骨折3例，颅脑损伤7例，肾挫伤2例，42例均有不同程度地呼吸困难表现，40例有不同程度的休克表现，死亡6例，占14.3%，因此，重度胸外伤多因交通事故引起，高处坠落及锐器刺伤也为原因之一，多伴有腹部脏器损伤、骨挫伤、骨折及不同程度地颅脑损伤，且有不同程度的休克及呼吸循环功能障碍，死亡率高。
2.2 血气胸及肋骨骨折的治疗 本组有5例，经胸部X线片、CT检查发现肺组织压缩＜30%，少量血气胸，无明显呼吸困难，临床上主要对症处理；有12例检查发现肺组织压缩＞30%，伴有中等量血胸，予以行胸腔闭式引流术。胸腔闭式引流解除肺及纵隔压迫，防止纵隔移位，改善呼吸循环状况，又可观察引流气体、血液的排放情况，明确有无进行性血气胸［1］。同时可了解胸腔内出血量及出血速度，对是否行开胸探查提供有效依据。胸内出血患者表现为胸腔闭式引流出血液增多，3h内出血量超过200ml以上，观察无明显减少，颜色鲜红，其血红蛋白及红细胞计数与周围静脉血相近似，血压下降，脉搏加快，补液、输血等抗休克不见好转，或暂时好转又恶化者，需及时剖胸止血［2］。30例肋骨骨折，27例行外固定术，3例连枷浮动胸壁未行外固定术，有资料表明，对连枷浮动胸壁加压固定，可降低肺通气量，同时限制健侧肺正常通气，致使肺不张及呼吸功能不全［3］。
2.3 剖胸手术治疗 对疑有心脏、大血管损伤、肺、支气管损伤或膈肌破裂者，纠正休克的同时，尽早剖胸探查。本组20例经剖胸探查，其中心脏损伤2例，膈肌损伤4例，肺挫裂伤9例，支气管断裂3例，食管裂伤2例，3例死亡。2例心脏破裂，经开胸手术治疗，1例心脏破裂术中因出血量多术中死于失血性休克，1例支气管破裂修补术后死于支气管胸膜瘘并ARDS，1例肺挫伤死于肺部感染并ARDS；对于严重胸外伤诊断，主要靠快速简捷的体检，反复胸穿及胸包穿刺，一旦疑有心脏大血管、肺、支气管、膈肌损伤，以及胸腔闭式引流管内进行的血气胸，应立即剖胸探查。
2.4 复合伤的治疗 同时对疑有肝、脾、肾、胃肠等腹内脏器损伤应进行严密观察，如出现下列情况之一者，应高度怀疑胸腹联合伤的存在：（1）胸部损伤后，腹部出现内出血、游离气体、弥漫性腹膜炎表现，或腹部渐塌陷，胸部能闻及肠鸣音。（2）经胸穿刺能抽出消化道内容物或经胸腔引流管或胸背部伤口流出消化道内容物。（3）胸腹部X线摄片发现腹内脏器疝入胸腔［4］。疑有胸腹联合伤应多位专业人员联合会诊，确定伤情，分组手术，如疑有腹部损伤，应尽早剖腹探查；对有颅内血肿、脑挫伤等颅脑损伤有手术指征者，经头颅CT检查确诊后应行开颅手术；本组肝脏裂伤3例，行肝破裂修补术2例，3例脾破裂行脾切除加脾片大网膜移植术，1例脾裂伤行修补术，胃破裂修补术1例，肠破裂伤修补术3例，小肠系膜挫裂伤修补3例，肾挫裂伤2例，修补1例，切除1例，术后恢复良好无并发症。对四肢脊柱及骨盆骨折，如有开放性伤口，则先行清创缝合术，待胸腹伤情稳定后，再后期处理或分组手术，对复合伤，在改善呼吸功能、积极抗休克同时，优先处理致命伤。
2.5 术后处理及监护 重度胸外伤术后并发症多，死亡率高，术后观察和监护非常重要，尤其是观察胸腔引流量的多少、颜色的变化及呼吸功能监测。本组术后发生ARDS 6例，术后4例行机械辅助呼吸，死亡2例，4例治愈。因此，术后监测呼吸功能，使用呼吸机辅助呼吸是预防ARDS发生、降低死亡率、提高治愈率的关键。机械辅助呼吸通气是治疗ARDS唯一有效方法［5］。其他预防ARDS的措施包括及时纠正休克，维持良好的血液循环功能及保持呼吸道通畅。加强呼吸道管理，鼓励病人咳嗽排痰，及时清除呼吸道分泌物，必要时使用纤支镜吸痰，保持呼吸道通畅。
因此，对重度胸部外伤，疑有颅脑及腹部泌尿系统损伤及骨折，应请多科联合会诊诊治，对有手术指征者，应尽早手术治疗，分组手术，优先处理致命伤，术后加强监护，是减少并发症、提高治愈率、降低死亡率的关键。
【参考文献】
1 吴在德.外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000，365-369.
2 伍光国，周永中.胸外科手术并发症的预防与治疗.北京：人民卫生出版社，2004，205.
3 黄孝迈.现代胸外科学，第2版.北京：人民军医出版社，1997，694.
4 胡国斌，姚昌宗，金凌应，等.现代外科危重病学.北京：中国科学技术出版社，1997，195.
5 黄孝迈.现代胸外科学，第2版.北京：人民军医出版社，1997，727.
作者单位： 437400 湖北通城，通城县人民医院外一科
(编辑：宋 冰)