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【摘要】 目的 探讨胫骨Pilon骨折的治疗方法和临床疗效。方法 2004年7月～2005年5月期间，收治Pilon骨折29例，其中PilonⅠ型骨折5例，Ⅱ型骨折16例，Ⅲ型骨折8例；闭合性Pilon骨折8例，开放性GustiloⅠ型Pilon骨折7例，GustiloⅡ型骨折9例，GustiloⅢ型骨折5例；急诊手术复位三叶草钢板内固定13例，有限切开复位、支架外固定5例，U型石膏外固定6例，延期手术复位内固定5例。结果 按Mazur标准，优15例，良7例，可4例，差3例。结论 根据骨折类型和软组织损伤程度，在适当的时间选择合适的治疗方案，是Pilon骨折治疗成功的关键。
【关键词】 胫骨骨折；外科；骨折内固定术
Pilon骨折胫骨远端关节面的不同程度碎裂、胫骨远端压缩及胫骨干骺端的粉碎性骨折，治疗困难，并发症的发生率高、预后差，至今仍是临床上治疗较为棘手的难题。自2004年7月～2005年5月，我科针对不同类型胫骨远端Pilon骨折采用不同的方法，如闭合复位石膏外固定、有限内固定、支架外固定及切开复位三叶草钢板内固定等，取得了不错的临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共29例患者，男18例，女11例；左侧17例，右侧12例；年龄17～49岁，平均35岁。致伤原因：车祸伤15例，坠落伤9例，重物砸伤5例；其中开放性21例，闭合性8例。行急诊手术复位三叶草内固定13例，有限切开复位、支架外固定5例，U型石膏外固定6例，延期手术复位内固定5例。
1.2 分型 根据Ruedi-Allgower分型方法［1］：Ruedi-AllgowerⅠ型骨折5例，Ⅱ型骨折16例，Ⅲ型骨折8例。AO分型：B3/C1型骨折5例，C2型骨折9例，C3型骨折15例；根据皮肤软组织损伤情况分类：闭合性胫骨Pilon骨折8例，GustiloⅠ型骨折7例，Ⅱ型骨折9例，Ⅲ型骨折5例；合并伤伴有腓骨骨折18例，其中骨折线下胫腓联合以上的9例，伴下胫腓联合以下的7例；合伴下胫腓联合分离2例，合并颅脑损伤2例，骨盆骨折1例，同侧股骨干骨折4例，对侧胫骨骨折的2例，跟骨骨折的1例。胫骨远端Pilon骨折情况，见表1。表1 胫骨远端Pilon骨折分型 （略）注：闭合性胫骨Pilon骨折8例
1.3 治疗方法 21例开放性骨折中，2例GustiloⅠ型，1例GustiloⅡ型PilonⅠ型骨折清创术后石膏托外固定；3例GustiloⅠ型、5例GustiloⅡ型PilonⅡ型骨折和2例GustiloⅠ型、3例GustiloⅠ型PilonⅢ型骨折，入院后急诊行手术切开复位三叶草钢板内固定；2例GustiloⅢ型PilonⅡ型骨折和3例GustiloⅢ型PilonⅢ型骨折予清创术有限开放复位、支架外固定。8例闭合性骨折中，2例Ⅰ型骨折，1例Ⅱ型骨折采用石膏托外固定，5例Ⅱ型采用床边跟骨骨牵引，延期行切开复位三叶草钢板内固定。伤后到接受手术时间为8～14天，平均为9天。29例中，共有18例腓骨骨折，均行内固定，其中9例胫腓联合以上的腓骨骨折行1/3管型钢板固定，7例下胫腓联合以下腓骨骨折2例张力带固定，5例行螺丝钉固定，下胫腓联合分离2例用拉力螺钉固定。本组Ⅲ型骨折者行自身髓骨植骨6例。
2 结果
2.1 疗效评定标准 本文根据Mazur等制定的踝关节症状和功能评分系统。评定标准：优：关节功能评分＞92分，无痛，步态正常，无肿胀，踝关节活动正常；良：关节功能评分87～92分、轻度疼痛，正常步态，踝关节肿胀，有大于正常75%的活动范围；可：关节功能评分68～86分，正常步态，中度肿胀，踝关节活动时疼痛，有大于正常50%的活动范围；差：关节功能评分＜65分，休息或行走时疼痛、跛行，踝关节明显肿胀，活动范围少于正常的50%
2.2 疗效评定结果 29例患者中分成4组：第一组U型石膏外固定保守治疗组6例，第二组急诊手术切开复位三叶草钢板内固定13例，第三组有限切开复位和（或）支架外固定5例，第四组延期切开复位三叶草钢板内固定5例。随访时间最短10个月，最长21个月，平均15.3个月。各组临床疗效及并发症，见表2。
表2 胫骨远端Pilon骨折Mazur疗效评定结果 （略）
3 讨论
Pilon骨折为胫骨干骺端的粉碎性骨折，常伴有胫骨踝关节面不同程度的破裂及关节软骨、软组织的严重损伤，按Ruedi-Allgower分类分为PilonⅠ型骨折、PilonⅡ骨折和PilonⅢ型骨折，根据软组织有无开放伤口以及软组织污染程度则可分为闭合性Pilon骨折、GustiloⅠ型开放性Pilon骨折、GustiloⅡ型开放性 Pilon骨折和GustiloⅢ型开放性Pilon骨折。骨折类型和周围软组织损伤程度是影响胫骨Pilon骨折预后的两大关键性因素［2］。
对于PilonⅠ型骨折，由于系一种低能量损伤，胫骨骨折移位不明显，关节面破坏较轻，伴或不伴轻微软组织损伤，依照AO/ASIF切开复位内固定的原则，非手术保守治疗或手术治疗效果好。本文中2例闭合性PilonⅠ型骨折和1例Ⅱ型骨折采用石膏托外固定；2例GustiloⅠ型、1例GustiloⅡ型开放性PilonⅠ型骨折清创术后石膏托外固定。术后未曾并发伤口感染、皮肤坏死和骨折延期愈合等并发症，总优良率达66.67%。而PilonⅡ、Ⅲ型骨折胫骨远端干骺端骨折常粉碎移位明显，关节面亦严重破坏，多伴有较为严重的软组织损伤，如果单纯追求骨折端的手术复位，而不重视软组织损伤的处理，无论是近期效果还是远期疗效均不会令人满意，尤其GustiloⅢ型开放性Pilon骨折周围软组织挫伤和污染严重，有时甚至无法覆盖骨折创面。Kilian等［3］等学者报告一组GustiloⅢ型开放性Pilon骨折病例术后25.7%患者出现早期软组织感染。对此有学者提出，对于创伤严重、皮肤软组织坏死等并发症难以避免者，应谨慎选择内固定治疗，如果内固定治疗后发生感染、创面不能愈合或延迟愈合、皮肤软组织坏死致骨或内固定物外露等并发症，则严重影响治疗效果，尤其GustiloⅢ型开放性Pilon骨折患者。任继鑫等［4］认为：开放骨折急诊手术，污染程度重者尽量减少应用内固定物，以有限内固定辅助外固定的方法治疗为主，尽可能覆盖创面，必要时一期转移皮瓣或植皮，切实保护软组织。张伯锋等［5］应用超踝关节可动外固定架治疗严重粉碎和开放性骨折患者，踝关节活动度均满意。笔者对2例GustiloⅢ型开放性PilonⅡ型骨折和3例GustiloⅢ型开放性PilonⅢ型骨折予清创术有限开放复位、支架外固定；其中复位满意且无并发症者3例，但1例由于功能锻炼不当畸形愈合，1例日后出现了关节退变。分析其原因可能是有限的小切口骨折端的显露和复位困难关节面复位不良以及单纯螺钉或克氏针骨块固定不够牢固造成。
解剖复位关节面，加强内固定、早期锻炼才能达到良好的治疗效果，所以只要关节面粉碎不严重，均应行手术内固定。然而Pilon骨折患者踝部软组织条件差，组织血液循环差，且手术操作在小腿远端一定的皮肤区域进行，同时因为在伤后6天之内，肢体的缺血状况可能进一步加重，所以多数学者建议闭合Pilon骨折应在7天～3周内进行。Sirkin等［6］提出骨折后应维持距骨中立位，伤后7～12天软组织肿胀有所消退后再施行切开复位内固定手术，适当地推迟手术治疗时间，使软组织在切开复位内固定前有一个恢复的机会，能有效的降低切口感染。甚至有学者提出对于并发有软组织损伤严重的Pilon骨折，先处理软组织损伤、再行内固定治疗的两阶段治疗方法效果明显好于直接内固定和单纯外固定治疗［7］。本文延期手术组优良率80%，未曾出现软组织感染、伤口哚开、皮肤坏死等并发症，这和笔者从一开始就重视软组织损伤的处理，为骨折的顺利愈合、获得良好的功能恢复打好基础有密切的关系。
Ruedi和Allgower于1969年提出了Pilon骨折切开复位内固定的基本原则［8］：（1）腓骨切开复位内固定，恢复胫骨远端的长度；（2）胫骨远端关节面解剖复位；（3）松质骨移植于胫骨远端骨缺损处，支撑关节面，填充空腔，刺激成骨，促进骨折愈合；（4）钢板固定胫骨内侧。在选择内固定物时我们综合考虑软组织损伤程度和骨折类型，对于没有移位或移位较轻的病例，还是应首选螺钉或克氏针固定；对于移位明显的Ⅲ型骨折，则应在局部植骨的基础上加用髁支撑钢板，以避免关节面塌陷而引发踝内翻及创伤性关节炎。在Pilon骨折的治疗过程中，我们认为，老式的匙状钢板很厚，致使切口不易闭合或者闭合后张力很高，容易导致切口皮肤坏死，应尽量少用；而三叶草钢板板较薄，对软组织刺激小，是较为满意的内固定植入物，易塑形、匹配好，同时钢板远端有3叶，呈类三角形，较T形钢板对粉碎性骨折更具包夹作用，更有利于骨折端的稳定，使复位固定简单且更加坚强，尤其是对胫骨下段的粉碎性骨折，由于有远端叶的固定，使胫骨的固定更加牢固，有利于早期的功能锻炼。
4 结论
骨折类型和周围软组织损伤程度是影响胫骨Pilon骨折预后的两大关键性因素，术前充分准备和计划、重视软组织损伤的处理、有限内固定结合支架外固定治疗，以及根据软组织损伤情况分步治疗等手段，对提高疗效、减少并发症具有明显的优越性。
【参考文献】
1 Ruedi TP,Allgower M.The operative treatment of intra-articular fractures of the low or end of the tibia.Clin Orthop,1979,(138):105-110.
2 Babis GC,Vayanos ED,Papaioanniu N,et al.Results of surgical treatment of tibial plafond fractures.Clin Orthop,1997,341:99.
3 Kilian O,Bundner MS,Horas U.Long-term results in the surgical treatment of Pilon tibial fractures:a restrospective study.Chirurg,2002,73:65-72.
4 任继鑫，刘智.复杂Pilon骨折治疗方法的选择.中华创伤骨科杂志，2005，7（3）：221-224.
5 张伯锋，李衡，李增利，等.超踝关节可动外固定架治疗严重粉碎和开放性Pilon骨折初步报告.中华骨科杂志，2003，4（23）：220-222.
6 Sirkin M,Sanders R,Dipasquale T,et al.A staged protocol for soft tissue managerment in treatment of complex pilon fractures.J Orthop Trauma,1999,13:78-84.
7 Mills WJ,Nork SE.Open reduction and internal fixation of high-energy tibial plateau fractures.Orthop Clin North Am,2002,33(1):177-198.
8 Ruedi TP,Allgower M.Fracture of the lower end of the tibia into the ankle joint.Injurg,1969,1:92-99.
作者单位： 529000 广东江门，江门市人民医院骨科
(编辑：乔 媛)