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【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤患者胃液pH值的监测，对指导使用抑制胃酸分泌药物的意义。方法 本文通过对108例重型颅脑损伤患者胃液pH值连续监测，阶梯使用西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奥美拉唑预防上消化道出血。结果 用西米替丁可达到预防性治疗52例，需改用雷尼替丁且达到预防性治疗的21例，需改用法莫替丁且达到预防性治疗的16例，需改用奥美拉唑治疗的19例。结论 动态监测胃液pH值的变化，有助于更合理的使用抑制胃酸分泌药物。
【关键词】 上消化道出血；重型颅脑损伤；胃酸分泌
上消化道出血是重型颅脑损伤患者的常见合并症，是导致患者病情恶化的重要原因之一，如诊治措施不合理，可导致患者死亡［1］。引起重型颅脑损伤患者发生上消化道出血的原因十分复杂，但胃酸在上消化道出血的机制中起重要作用。早期、及时的诊断及治疗是影响患者愈后的重要原因。本文通过对108例重型颅脑损伤患者的胃液连续监测，早期、合理预防性使用抑制胃酸分泌药物，所有患者均未出现上消化道出血，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2004年2月～2005年6月的重型颅脑损伤患者108例，男68例，女40例；年龄6～83岁，平均(42.3±25.7)岁。弥漫性脑水肿12例，弥漫性轴索损伤38例，脑内血肿并脑挫裂伤19例，硬膜下血肿并脑挫裂伤22例，硬膜外血肿并脑疝17例。
入选标准：(1) 受伤至入院时间<12h；(2) 入院时GCS评分≤8分，并持续48h以上；(3)既往无消化性溃疡病史，患者近期无上腹部及消化道手术。
1.2 方法 伤后第1天即留置胃管，开始每2h监测1次胃液的颜色、性状、潜血及pH值；同一药物使用2天后改每4h监测1次；同一药物使用3天后改每8h监测1次；1周后患者恢复正常饮食（或鼻饲饮食达到必需量），停止观测。常规给予甲氰咪胍(0.4g 静滴 1次／6h)，如胃液的pH值＜2或潜血实验阳性，及连续3次胃液的pH值＜4，改用更高一级的抑制胃酸分泌药物。抑制胃酸分泌的药物依次为：西米替丁（甲氰咪胍）: 0.4g静滴 1次／6h；雷尼替丁：0.15g静滴 1次／8h；法莫替丁：20mg 静滴 1次／12h；奥美拉唑(洛赛克)：20mg 静滴 1次／12h。
2 结果
用西米替丁可达到预防性治疗的52例，需改用雷尼替丁且达到预防性治疗的21例，需改用法莫替丁且达到预防性治疗的16例，需改用奥美拉唑治疗的19例。所有患者均未出现上消化道出血［出现黑便和（或）胃管抽出咖啡色液体定性为上消化道出血］，见表1。表1 各种药物治疗的病例数及构成比
3 讨论
颅脑损伤患者常并发急性上消化道出血，临床表现为应激性溃疡或出血性胃炎，多数患者发生在伤后3～7天，文献报道发生率为16％～47％［2］。重型颅脑损伤早期(24h)上消化道病变率高达91％［3］，但由于患者多处于昏迷状态，无法同医护人员进行交流，不能及时得到患者的不适主诉，而此时大家注意力往往被极凶险的原发病所吸引，待发现呕血、黑便、血压下降时已错过了最佳救治时机而贻误了病情。虽然现在已引起临床工作者的重视，但仍然经常并发上消化道出血，甚至造成患者死亡［1］。
重型颅脑损伤并发上消化道病变的病因多数学者认为有以下几种：（1）交感神经强烈兴奋致胃肠道黏膜缺血［4］。近年来的研究表明，严重颅脑外伤时引起交感神经强烈兴奋，导致体内儿茶酚胺类物质大量增加使胃肠道黏膜动脉痉挛，引起缺血，是形成急性上消化道出血病变的基础。基于上述理论，在临床治疗中已很少使用冰盐水加肾上腺素洗胃控制上消化道出血的方法。（2）胃酸分泌增加：由于脑干下丘脑部位原发性或继发性损害，刺激副交感或抑制副交感中枢使植物神经中枢调节失衡，胃酸分泌增加。其在上消化道出血发生中起着重要作用。（3）凝血机制的异常：脑组织损伤可激活外源性凝血系统，导致血液凝固机制异常，甚至弥散性血管内凝血。其在颅脑损伤后上消化道出血的发生中起一定的作用。（4）重型颅脑损伤后为防治颅内高压而大量应用强力脱水剂，致有效循环血量下降，胃黏膜缺血坏死。
在颅脑损伤后上消化道出血的防治首先应尽快解决原发病因和纠正休克、水、电解质和酸碱平衡紊乱。但尽早使用抑酸剂，使胃液pH值迅速上升至4．0以上，对急性上消化道出血的预防是至关重要的。许多研究认为，当胃内pH值>4时，能有效地抑制胃蛋白酶的活性，有助于溃疡的修复，患者很少发生上消化道出血［5］。虽然奥美拉唑(洛赛克)对急性重型颅脑损伤并发应激性溃疡的预防有效率为100％［6］，但考虑到医疗成本等因素，笔者动态监测胃液的pH值，发现其中将近1/2的患者（48.1％）用价格低廉的西米替丁能达到预防上消化道出血的目的，仅17.6％需用昂贵的奥美拉唑才能预防上消化道出血。既往研究也肯定了西米替丁、雷尼替丁的预防作用［7，8］。另外，有报道认为，胃液的pH值过高有增加肺部感染的风险［9］。
依靠动态测定胃液pH值，设计梯度用药方案，合理应用抑酸剂，不但控制了医疗成本，而且治疗效果良好，所有患者均未出现上消化道出血。因此，笔者认为在颅脑损伤患者的救治过程中，早期、常规留置胃管动态监测胃液pH值的变化，可更合理的使用抑制胃酸分泌药物，达到预防急性上消化道出血的目的。
同时对提高危重病患者抢救成功率及改善预后亦具有积极的意义。
【参考文献】
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9 Kantorova I,Svoboda P,Scheer P,et al.Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a randomized controlled trial.Hepatogastroenterology，2004，51(57):757-761.
作者单位： 410013 湖南长沙，中南大学湘雅三医院神经外科
(编辑：杨 熠)