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1 病历摘要
患者，男，51岁，2005年6月10日入院。入院前2h进食早餐后，突然呕吐少量血性胃液，自觉胸痛，呼吸困难，遂入我院。入院后查体：T 36℃，P 82次/min，R 30次/min，BP 100/80mmHg,呈急性痛苦面容，呼吸困难，面色苍白，口唇发绀，左上腹压痛阳性，左胸部饱满，叩诊呈鼓音，左下肺叩诊呈浊音，呼吸音消失，肠鸣音弱。X线胸片示：纵隔向右移位，左肺中下野无肺纹理，并可见多个液平，左膈及左心缘不清。右肺、右膈无异常。提示：左侧液气胸，肺压缩2/3。B超示：左胸液性暗区位于腋中线以前，直径3cm，可见肺影，腹腔未见液性暗区，肝胆胰脾未见明显异常。提示：左胸腔积液。在检查过程中，患者呼吸困难加重，面色苍白，口唇紫绀，颈下皮下气肿。遂行胸腔闭式引流，引出约1500ml棕褐色液体，患者情况有所好转，呼吸困难减轻，给予抗感染补液治疗，第2天摄X线片发现肺张力好，但闭式引流引出约1300ml棕褐色液体，并有食物残渣，考虑为食管破裂。口服美兰20min后，见染色的液体从胸管中溢出，即可确诊。遂行胃空肠造瘘，留置胸腔闭式引流管，给予抗生素，全身支持治疗及支气管解痉，病情缓解。住院40天痊愈出院。诊断：食管自发性破裂伴左侧液气胸。
2 讨论
自发性食管破裂是一种少见急腹症，指非直接外伤或异物引起的食管全层破裂。呕吐是最常见的病因，多发生于中年男性，尤其是暴饮暴食后，本病病情凶险，进展快，误诊率高，死亡率极高。食管由于缺乏浆膜，因此在较低压力下比其他消化道易于破裂。呕吐时，下段食管在瞬间其直径呈5倍左右或更多的增加，加之胸腔的负压引起的食管壁内外的压力差增大，以及在呕吐时食管压力急骤增高贲门开放，胃内容物大量涌入食管，而咽肌则引起痉挛，食管内的高压状态不能缓解，因而造成食管破裂。下段食管为平滑肌，是食物易于停留的部位，故穿孔好发于食管的下1/3，下段食管直接位于左胸膜下，故穿孔多破入左胸腔。笔者报告的此例患者，最初诊断为：空腔脏器穿孔。拍腹部立位X线平片时，发现左侧肋膈脚消失，遂摄X线胸片，诊断为自发性液气胸，闭式引流发现胃液及食物残渣，拟诊食管破裂，口服美兰后确诊。因此，笔者认为，凡有呕吐剧烈或呕吐鲜血后伴胸痛，呼吸困难，或休克应警惕本症的可能。如伴有下列条件即可确诊：（1）临床病史常表现为剧烈胸痛，呼吸困难，甚至有皮下气肿；（2）X线平片表现为纵隔气肿，气胸，胸腔积液，纵隔向健侧移位；（3）胸穿或胸腔闭式引流抽出大量胃液和食物残渣；（4）口服美兰有蓝色液体从胸管溢出；（5）胃镜检查能发现漏口而确诊，但有临床报道误诊为食管憩室，同时该检查常易加重食管损伤，增加患者痛苦；（6）碘油造影可确诊。关于治疗在24h内，一旦确诊，要立即手术，开胸修补创口，只要患者情况尚可最好做食管修补术，术后必须充分引流、抗感染，防止纵隔炎、脓胸、肺或纵隔脓肿、膈下脓肿、主动脉炎、中毒性休克等并发症的发生。一旦错过手术时机，患者情况不好，则行胃造瘘，空肠造瘘后给予胸腔闭式引流，支持抗感染治疗，此法尤其适用于基层医院。
作者单位： 036200 山西五寨，五寨县中医院外科
(编辑：宋 青)