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1 病历摘要
患者，男，52岁。12年前因车祸伤及骨盆，当时诊断右耻骨上下、支骨折，卧床3个月后离床发现右下肢跛行，右小腿麻木，数家医院就诊后诊断为腰椎间盘突出症、骨盆出口综合征等，行非手术治疗。近5个月疼痛加重并向会阴部放射，门诊以腰椎间盘突出症收住院。查体：腰部变直，向右侧凸，右下肢相对较对侧短2.5cm，右下肢直腿抬高50°阳性。加强试验阳性，右小腿外侧、足背及足外缘感觉减退，右跟腱反射减弱。右臀中部压痛。腰椎X线片见L4～5向右侧凸，MRI示L5～S1椎间盘膨出。骨盆X线平片示：右耻骨上下、支骨折已愈合，右骶髂关节分离、上移。诊断：右耻骨上下、支陈旧性骨折，右骶髂关节分离、上移，右坐骨神经卡压。在硬膜外麻醉下于患侧臀部显露坐骨神经，由正常部位向坐骨神经出口处解剖，见坐骨大切迹上移，坐骨神经卡于坐骨大切迹及犁状肌间，并有纤维瘢痕粘连，与梨状肌肌腱呈弓状卡压。至病段神经组织时，首先彻底切除神经外瘢痕组织，松解被挤压的神经，扪清骨性卡压处，轻柔牵拉保护神经，轻轻凿除卡压骨壁，使之远离神经组织2cm以上，再于显微镜下将肥厚的神经外膜切开，行束间松解，注意保护束间交通支，松解范围须超过正常段1cm以上，取附近健康肌膜，光滑面向里，做成带蒂肌膜管，包绕裸露的神经组织，10-0无创线缝合。最后彻底切除神经周围存在腱性或纤维瘢痕卡压。术后常规应用抗生素及神经营养药物。术后第4天觉肛门、会阴部疼痛减轻；术后3个月复查：会阴部放射疼痛完全消失，右下肢直腿抬高80°阴性，右小腿麻木消失，右跟腱反射恢复。
2 讨论
骨盆骨折多合并直肠、尿道、膀胱损伤，而引起坐骨神经损伤者较少见，本例患者坐骨大切迹上移，坐骨神经卡于坐骨大切迹及犁状肌之间，本病与腰椎间盘突出症及臀性坐骨神经痛有诸多相似之处，须加以鉴别，才能确诊及治疗。腰椎间盘突出症除坐骨神经症状及体征外，均有脊柱病征。如：脊柱侧弯或运动受限，病椎间隙或棘突旁有明显压痛点或放射性疼痛［1］。CT检查或椎管造影，可明确诊断。而臀性坐骨神经痛，臀部坐骨大孔处有明显压痛点。有学者报道［2］压痛点处触及条索状或结节状敏感物达75%。肛门触诊及被动内旋试验在诊断梨状肌综合征亦有较高的阳性率。而本病则无上述症状及体征，但有以下特点：（1）有明确的骨盆外伤史；（2）起病无诱因；（3）体位变动与症状无关；（4）无明显腰部症状及体征；（5）臀部封闭或理疗效果欠佳。本例患者曾在数家医院就诊均误诊为腰椎间盘突出症、骨盆出口综合征，此种情况应引起临床医生注意。
【参考文献】
1 杨克勤.脊柱疾患的临床与研究.北京：北京出版社，1993，639-641.
2 王全美.手术治疗臀性坐骨神经痛32例.颈腰痛杂志，1993，14∶39.
作者单位： 655000 云南曲靖，曲靖市第二人民医院骨科
(编辑：丁剑辉)