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【摘要】 目的 探讨胆漏的原因及防治。方法 回顾分析1994年1月～2004年12月收治的24例胆漏病人发生胆漏的原因、治疗方法及效果。结果 20例首选非手术治疗，4例中转手术。非手术治愈率80.0%（16/20），4例首选急诊手术治愈。结论 胆漏多发生于胆囊切除术及T管拔除手术，主要与炎症、粘连、解剖变异和操作不仔细有关。胆漏应以预防为主。胆漏发生后应根据胆漏大小、病情轻重等选择手术治疗及非手术治疗。
【关键词】 胆漏；胆道术后
胆漏是胆道手术后较为常见而严重的并发症之一。我院自1994年1月～2004年12月共用手术及非手术疗法处理胆漏24例。现就胆漏发生的原因和防治进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例，男9例，女15例，年龄36～82岁，平均62岁。
1.2 临床表现 胆漏病人诊断主要依靠：（1）有胆道手术史；（2）手术或拔T管后逐渐或突然出现腹痛、腹膜炎症状，肝下引流出较多胆汁样液体；（3）B超或CT检查显示肝下有积液；（4）诊断性腹腔穿刺显示为胆汁样液体。
1.3 方法 病人出现胆漏及胆汁性腹膜炎症状后即予以右侧卧位或半卧位、禁食、胃肠减压、补充水电解质、静滴抗生素、适当支持治疗。必要时给予胃肠外营养，然后根据胆漏大小和病情轻重选择手术治疗及非手术治疗。
1.4 结果 本组共有20例应用非手术治疗，其中4例中转手术，余16例治愈。4例系直接手术治愈。（1）胆总管切开T管引流拔T管后胆漏14例，14例均先行非手术置管引流，10例治愈，4例中转手术后治愈；（2）LC加腹腔引流胆漏2例，保持原管引流通畅治愈；（3）开腹胆囊切除术胆囊管结扎线脱出1例，再次手术结扎胆囊管后治愈；（4）开腹胆囊切除加引流胆漏2例，继续原管引流后治愈；（5）LC胆总管电灼伤1例，再次腹腔镜置管引流后治愈；（6）胆总管切开T管引流合并远端残石2例，重新置管加胆道镜取石后治愈；（7）左肝叶切除术肝断面胆管漏2例，行原管引流及B超引导下穿刺引流后治愈。
2 讨论
2.1 胆漏原因 回顾分析胆漏发生的原因：（1）胆囊切除术，由于胆囊三角炎症粘连，解剖变异操作不当致胆管损伤，术中未及时发现；胆囊管残端结扎不牢固及迷走胆管未发现所致，其胆漏可来源于胆囊管、副肝管或胆管损伤［1］。因此在手术中要仔细解剖、防止变异、加强责任心。本组5例；（2）拔T管后胆漏。T管行程弯曲、拔管方向不当、用力过猛可致T管瘘道或胆管撕裂而引发胆漏，年老体弱，贫血或低蛋白血症、营养不良［2］，患者愈合能力差，不易形成窦道；拔管时用力不当损伤窦道。本组14例。另外，胆管远端或乳头有狭窄或残石梗阻，拔T管时也易发生胆漏，本组2例；（3）肝切除术断面胆管处理不严密致术后胆漏，本组2例；（4）胆囊床处理不严密；（5）LC手术致胆管电灼伤形成胆管局部坏死，导致胆漏，本组1例。
2.2 胆漏的预防 根据以上的分析，我们认为胆漏的预防应从以下几个方面进行：（1）术前熟识局部解剖，加强患者抗感染和营养支持疗法；（2）术中要有良好的手术视野、全面探查、选择合理术式、仔细操作。尤其注意胆囊Calot三角和迷走胆管，结扎肝断面胆管。胆囊管残端结扎要牢靠。吻合口应保持良好血运和无张力，大小要合适，必要时要放支撑。腹腔镜胆囊切除术分离Calot三角时，尽量避免使用电凝电切，可选用分离钳剥离，如遇可疑的迷走胆管时，均应用钛夹夹闭。T管选择要适当，行程要短而直。引流管一般要放在温氏孔附近或吻合口下方，并做适当固定；（3）术后要保护好各种引流管，并保持其通畅，要杜绝误拔T管这种低级错误。对于年老体弱、黄疸、营养不良者，应延长常规拔管时间。
2.3 胆漏的处理 一旦胆漏发生，我们要根据应根据胆漏的原因、胆漏量以及有无腹膜炎症状等进行综合分析以选择手术疗法或非手术疗法。目前，非手术疗法已作为术后胆漏治疗的首选，只有在无条件或非手术治疗无效时，才考虑手术治疗。笔者认为对于早期胆漏量较少，以及腹膜炎较轻或较局限、无中毒性休克者；一般情况较差，有严重合并症；可根据胆漏的原因采取相应的非手术疗法。常见的有：（1）拔T管后胆漏的可经T管瘘道重新置管；（2）LC术后发生胆漏的可行ERCP检查，了解胆漏的原因、部位、漏口、大小，如果漏口较小，局限性腹膜炎，可行鼻胆管引流（ENBD）加局部置管引流，一般不需手术；（3）肝内胆管扩张者可行PTCD；（4）合并乳头狭窄或胆管下端残石者，可行内镜治疗；（5）肝叶切除术肝断面胆管漏者可行原管引流或在B超引导下行穿刺引流。但对于瘘道未形成、胆漏时间长、量较大、腹膜炎体征严重，合并感染或有梗阻性胆管损伤等，则需及时手术探查置管引流，以抢救病人生命。
【参考文献】
1 Mc Mahon AJ,Fullarton G,Baxter JN,et al.Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy.Br J Surg,1995,82(2):307.
2 刘大平，李智华，周永碧，等.拔T管致胆汁性腹膜炎5例原因分析及治疗体会.第三军医大学学报，1998，20（2）：107.
作者单位： 210006 江苏南京，南京医科大学附属南京第一医院普外科
(编辑：唐 城)