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【摘要】 目的 研究硬膜外自控镇痛泵（patient-controlled epidural analgesic pump, PCEA）对前列腺增生症（benign prostatic hypoplasia, BPH）术后膀胱痉挛的缓解作用以及对并发症的影响。方法 前列腺增生症（BPH）患者行耻骨上经膀胱前列腺摘除术后196例，随机分为两组并采用不同的术后镇痛方法。PCEA组126例，泵内药液用0.125%布比卡因、5mg氟哌啶、0.4mg芬太尼；对照组70例采用度冷丁、强痛定、氢溴酸高乌甲素或山莨菪碱等常规方法镇痛。记录两组患者手术日及术后3天膀胱痉挛次数、出血情况及术后肠鸣音恢复和肛门排气时间。结果 (1)PCEA组缓解膀胱痉挛作用明显优于对照组（P＜0.001）；(2)PCEA组出血量明显少于对照组（P＜0.001）；(3)两组术后胃肠功能恢复差异无显著性（P＞0.05）。结论 前列腺术后采用PCEA可有效地缓解膀胱痉挛症状，能明显减少并发症，减轻患者痛苦，对老年患者安全度过围手术期有积极的作用。
【关键词】 硬膜外自控镇痛泵；前列腺增生症；膀胱痉挛
Clinical application of patient-controlled epidural analgesic pump on cystospasm of patients underwent prostatectomy
JING You-ke,JING Tao,GUAN Jian-min,et al.
Department of Urology, The Eighth People's Hospital, Zibo 255026, China
【Abstract】 Objective To analyse the remission of PECA ( Patient-Controlled Epidural Analgesic pump) on cystospasm of patients underwent prostatectomy and the affect on post-operative complications.Methods 196 BPH cases were divided into PCEA and control group randomly. Patients of PCEA group were adopted patient-controlled epidural analgesic pump to relieve pains. Whereas patients in control group were given routine analgesic drug injection. Items including cystospasm times on the day of operation and the three days after operation, post- operative hemorrhage, and the recovery schedule of the gastrointestinal function were observed.Results （1）The times of cystospasm in PCEA group were remarkably less than those in control group（P＜0.001）.（2）The quantity of postoperative hemorrhage in PCEA group was notably less than that in control group（P＜0.001）.（3）There is no obvious difference between the PCEA and control group（P＞0.05）.Conclusion Using PECA after prostatectomy may release cystospasm, decrease patients' post-operative complications. So PCEA is effective for patients' recovery from prostatectomy.
【Key words】 patient-controlled epidural analgesic pump; benign prostatic hypoplasia; cystospasm
前列腺增生症（BPH）患者行耻骨上经膀胱前列腺摘除术后经常出现膀胱痉挛性疼痛，可使术后继发性出血加重，膀胱冲洗不畅，患者胃肠功能恢复时间延长，然而使用常规镇痛方法疗效却欠佳。自2002年以来，我们对前列腺术后患者采用硬膜外自控镇痛泵（PCEA）持续用药，使膀胱痉挛得到缓解，取得良好临床镇痛效果，并发症明显减少，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组资料BPH患者196例，年龄55～76岁，平均67.5岁；伴高血压80例，冠心病72例，糖尿病32例，慢性肺气肿66例，脑血管后遗症59例。196例均在连续硬膜外阻滞麻醉下行耻骨上经膀胱前列腺摘除术，术后留置耻骨上膀胱造瘘管和F20～24三腔导尿管，导尿管气囊注水24～30ml，牵引气囊压迫前列腺窝20～40h，以生理盐水持续冲洗膀胱。
1.2 术后镇痛方法
1.2.1 PCEA法 根据自愿原则，术后126例患者采用PCEA镇痛，为PCEA组。PCEA组术后保留硬膜外导管，接镇痛泵。泵内药液100ml，含0.125%布比卡因、氟哌啶5mg、芬太尼0.4mg。镇痛泵流速为2ml/h，药液流速可根据患者需要随时调整，泵内药液可维持48h，如需继续用药镇痛，可再向泵内注入药液，否则可取下镇痛泵，拔除硬膜外导管。
1.2.2 常规镇痛方法 70例采用常规方法镇痛，为对照组。对照组根据患者疼痛及膀胱痉挛不同程度给予对症治疗，通常采用度冷丁50～100mg或强痛定100mg肌注，或氢溴酸高乌甲素16mg或山莨菪碱 20mg静滴，也可以放出气囊内部分液体，不拔除尿管，可暂时减轻部分患者膀胱痉挛的症状。
1.3 术后并发症的评价标准 （1）膀胱痉挛评价标准:患者自觉膀胱坠胀,膀胱刺激症状明显,急迫的排尿感［1］,持续时间30s左右,即记膀胱痉挛1次,并统计两组患者膀胱痉挛次数；（2）术后出血评价标准:患者每日留2次冲洗液标本,检查红细胞计数；（3）继发出血评价标准:冲洗液颜色深红,经快速冲洗,并增加尿管牵引力量及加强止血等措施仍不能控制,需再次手术止血者；（4）心肌缺血评价标准:患者出现胸闷、心悸等,心电图有ST段改变。
1.4 统计学方法 选用t检验对临床所得数据进行统计学分析。
2 结果
PCEA组126例,手术日及术后3天膀胱痉挛次数明显少于对照组，未给予其他解痉镇痛治疗，有效控制了痉挛。对照组70例,术后出现不同程度的膀胱痉挛，通过肌内注射解痉镇痛药物，47例（67.1%）可短暂缓解，另外23例（32.9%）因频发严重膀胱痉挛而无法耐受疼痛，见表1。表1 两组患者术后膀胱痉挛次数比较 （略）
PCEA组术后膀胱冲洗液红细胞数明显少于对照组，见表2。表2 两组患者术后膀胱冲洗液红细胞数比较 （略）
PCEA组与对照组术后胃肠功能恢复时间差异无显著性，见表3。表3 两组患者术后肠鸣音恢复及肛门排气时间比较 （略）
PCEA组术后并发症较对照组明显减少：（1）PCEA组术后均未出现继发性出血，而对照组有23例（32.9%）因严重膀胱痉挛导致继发出血，甚至血块形成，其中8例（11.4%）膀胱积血者，因血红蛋白明显降低，分别输血200～400ml，其余15例（21.4%）给予加用静滴止血药物及膀胱内灌洗止血药物，致使膀胱冲洗量增大、时间延长。（2）对照组由于严重膀胱痉挛导致造瘘管周围渗液切口感染16例，而PCEA组均未出现切口感染。（3）PCEA组保留硬膜外导管1.5～3天，带泵过程中无血压下降、呼吸抑制等严重并发症，无恶心、呕吐及头痛头晕，无导管折断及硬膜外腔感染，亦未出现臀背部皮肤受压损害；仅有2例感觉及运动功能检查示原麻醉平面皮肤温、痛觉稍有减退，而以外部分无明显变化。对照组注射度冷丁、强痛定、氢溴酸高乌甲素或山莨菪碱后，38例出现恶心、呕吐，给予对症治疗，停药后缓解。无度冷丁成瘾发生。（4）PCEA组均能耐受疼痛，未出现心电图明显变化。对照组因无法耐受频发膀胱痉挛引起的疼痛，有12例于术后24h之内出现胸闷、心悸等症状。
3 讨论
BPH患者由于长期膀胱出口梗阻，逼尿肌不稳定高达45%～85%［2］。前列腺切除后，由于手术创伤、气囊牵拉压迫、引流管刺激、膀胱持续冲洗以及引流不畅造成的膀胱扩张［3］等原因，几乎所有患者都出现不同程度的膀胱痉挛。术后疼痛影响着机体局部和整体的功能，给患者带来痛苦，甚至危及生命。疼痛刺激可引起体内多种应激性激素释放，如儿茶酚胺等，引起心动过速，心肌耗氧增加，诱发心脏病；如生长激素、胰高血糖素浓度增加负氮平衡，不利于机体恢复，同时引起肌张力增加，肺顺应性下降，肺活量和功能残气量降低，而引起缺氧和二氧化碳潴留，增加术后肺部感染的几率，引起神经内分泌与代谢反应增加，抑制机体的免疫调节和正常胃肠功能，并影响患者的精神状态，膀胱出血量增加，对机体的伤口愈合及康复极为不利，故术后有效控制膀胱痉挛对于保证前列腺手术的成功有重要意义。
近年来，PCEA的临床应用成为控制前列腺术后膀胱痉挛的一种新途径。PCEA利用手术麻醉时留置的硬膜外导管，术后持续低流量给予麻醉镇痛药物作用于骶髓节段，准确性高，对全身影响小，有良好的安全性，镇痛效果满意。低浓度的布比卡因可直接阻滞疼痛的刺激传导，又阻断交感神经，从而相对提高迷走神经的张力，加速了肠蠕动的恢复，加用适量的氟哌啶能使患者处于安静状态，氟哌啶与芬太尼合用，可作为神经安定镇静药，缓解平滑肌痉挛，从而预防膀胱痉挛的发生。芬太尼是亲脂性阿片类药物，其注入硬膜外腔，渗透并扩散到脑脊液中，作用于脊髓相应节段后角区域的阿片受体，可产生节段性镇痛作用。此混合液镇痛后明显减少心血管病的发生率［4］，有效改善术后呼吸功能，有效抑制术后疼痛引起的血浆神经肽γ（NPγ）升高而稳定心血管功能，并控制皮质醇水平升高而利于稳定代谢，而通过抑制应激反应可更有效的降低术后高血糖反应，并改善焦虑和不稳定情绪。
本组资料显示，PCEA可有效缓解前列腺摘除术后的膀胱痉挛症状，降低术后继发出血的风险，促进术后胃肠功能的恢复，减轻患者痛苦，改善患者休息质量，且无明显副作用，对前列腺患者减少并发症、安全度过围手术期有着积极的作用，值得推广和临床应用。
【参考文献】
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3 张卫星，高锦春，何小祥,等.前列腺术后膀胱无抑制性收缩原因分析及处理体会.临床泌尿外科杂志，1997,12：172-173.
4 邓硕曾.疼痛治疗能转归吗？国外医学·麻醉与复苏分册，2000,3：163-164.
作者单位： 1 255026 山东淄博,淄博市第八人民医院
2 266003 山东青岛,青岛大学医学院附属医院
(编辑：唐 城)