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【摘要】 目的 通过回顾性分析进一步提高外伤性小肠穿孔的诊治水平。方法 回顾性分析我院自1998～2004年外伤性小肠穿孔68例患者的临床资料。结果 68例均行手术治疗，其中漏诊11例，死亡1例,切口感染3例，切口裂开2例，吻合口漏1例。结论 外伤性小肠穿孔一经诊断或高度怀疑时应立即手术探查，术中应全面仔细探查，防止因其他并存疾病而漏诊。早期诊断及及时合理的处理是提高治愈率、减少并发症的关键。
【关键词】 外伤性;小肠穿孔;诊断;治疗
Diagnosis and treatment of traumatic rupture of small intestine
QIAO Zhi,FAN Zi-ping, XIAO Li-rong,et al.
Department of General Surgery,Baoshan Department of Shanghai First Peoples Hospital,Shanghai 200940,China
【Abstract】 Objective To improve the level of diagnosis and treatment to the traumatic rupture of small intestine.Methods To sum up the 68 cases traumatic rupture of small intestine from 1998 to 2004,and to make an analysis in retrospect.Results All cases were operated,11 cases of dismiss diagnosis,1 cases of died.3 cases of complicated cutting infection,2 cases of cutting split.1case of anastomotic leakage.Conclusion Traumatic rupture of small intestine should be operated once diagnosed.The exploratory should be complete and not dismiss diagnosis due to companying disease. Early diagnosis, prompt and correct treatment are the key to improve the cure rate and reduce the complication.
【Key words】 injury;rupture of small intestine;diagnosis;treatment
小肠穿孔在腹部损伤中是较为常见的多发病［1,2］，一旦确诊，治疗并不复杂，但如不能早期诊断、早期处理，将会造成严重的后果，甚至死亡。我院1998～2004年来共收治小肠穿孔68例，现对小肠穿孔的早期诊断与治疗加以探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共68例，男47例，女21例；年龄最大73岁，最小12岁，平均34.8岁，以青壮年为多，约占67.8％。致病原因：车祸伤37例，挤压伤11例，坠落伤7例，刀刺伤13例。合并损伤：合并不同部位骨折19例，颅脑伤11例，肝脾破裂8例，开放性气胸4例，膀胱破裂1例。发病时间：以收入院时间为准，最长16天，最短30min，12h以内27例。
1.2 症状及体征 本组有25例伤后有不同程度的腹痛、恶心、呕吐，35例诉有腹痛但无恶心呕吐，2例入院时已处于休克状态。13例腹部有压痛、肌紧张和反跳痛等典型的腹膜炎体征。6例体温高达39℃以上。25例行腹部X线检查，9例发现膈下游离气体，13例肠腔胀气并有液平面等肠梗阻表现。37例行腹腔穿刺，抽得浑浊血性液11例，粪水样液4例，脓性液6例，腹穿液淀粉酶增高11例。
1.3 手术及治疗结果 术中发现肠系膜血肿、系膜缘血栓形成及肠壁缺血、坏死、穿孔8例，十二指肠损伤9例，空回肠多处穿孔6例，单纯肠穿孔45例。各种原因漏诊11例。行腹腔镜肠修补11例，腹腔镜肠部分切除、肠吻合7例，开腹单纯肠修补21例,肠部分切除、肠吻合12例，行十二指肠修补4例，十二指肠空肠Roux-Y吻合5例，同时行胃修补2例，肝修补2例，脾切除6例，肠系膜修补5例。术后因严重感染性休克死亡1例,切口感染3例，切口裂开2例，吻合口漏1例，经保守及引流治疗后痊愈。
2 讨论
2.1 早期诊断 在开放性腹部损伤时，临床医师自然会想到有无肠损伤的可能，有些病例可以直接看到肠管溢出伤口。因此，易于早期作出肠损伤的诊断，而对于闭合性肠损伤的诊断在部分早期患者有时却比较困难。如肠破裂口小，由于肠痉挛、黏膜外翻、肠内容物或大网膜堵塞裂口，则缺乏典型的腹膜炎体征。诊断要根据腹部外伤史，仔细分析伤情，包括外力作用方式及受力的部位，结合临床表现和腹部体征确定有无腹腔脏器损伤。如诊断有困难，可通过X线、超声检查及腹腔穿刺等以协助诊断。X线片示膈下游离气体虽有确诊价值，但本组阳性率仅为46.7％，如为阴性亦不能完全排除［3］。如条件允许可行消化道碘油造影，观察有无造影剂外溢，以明确诊断［1］。对临床高度怀疑、腹穿阴性者，可行腹腔灌洗，诊断率更高。本组对确诊有困难的行腹腔灌洗18例，阳性17例，占94.4％。
2.2 漏诊原因分析 （1）闭合性小肠损伤常被复合伤所掩盖，是本组漏诊的主要原因。本组伴有颅脑外伤11例中，5例伤势危重，就诊时已处于昏迷状态，为抢救威胁生命的脑外伤而漏诊了小肠损伤的诊断。（2）本组有7例因手术探查不仔细，造成遗漏。闭合性腹部外伤往往存在多个脏器损伤或一个脏器多处损伤，探查手术时，仅满足于发现主要脏器的损伤，而忽略对小肠的全面探查。（3）闭合性小肠损伤的症状和体征较轻，进展较慢或因症状隐匿而漏诊，有时因小肠破裂口较小，裂口被外翻的黏膜、凝血块、肠内容物或大网膜暂时堵塞，伤后小肠蠕动暂时被抑制，断离残端环状肌痉挛性收缩，均可暂时阻止肠内容物外溢，临床症状及体征暂时隐匿，从而增加了诊断的难度，造成漏诊、误诊［4］。
为了尽量做到早期诊断，防止漏诊，我们必须做到：（1）详细询问受伤经过，如受伤部位，外力的大小、方向、伤后患者的反应等，全面仔细的检查。如腹部压痛的部位、范围，肝浊音界的变化，移浊情况，肠鸣音的改变等，一时不能明确诊断的应反复检查，了解上述体征的动态变化。必要时可行腹腔灌洗，对早期诊断帮助很大。（2）手术探查应全面彻底，不能以发现肝脾损伤而满足，应由屈氏韧带向回盲部或相反方向依序仔细检查。如发现肠系膜损伤范围直径在5cm以上或肠管缺血或挫伤范围超过肠周径，肠壁浆肌层血肿严重者，均应用热盐水湿敷数分钟，以观察其是否失活，如不能存活，应将该段肠管切除。
2.3 治疗 外伤性小肠穿孔一经诊断或高度怀疑应立即手术探查，以减少并发症的发生。其预后取决于早期诊断及合理处置。术中探查应依序、全面。手术应简单有效。小肠肠壁血供丰富，有浆膜覆盖，愈合能力强，行单纯修补即可。对各段肠道的损伤视具体情况选用适当的手术方式。对腹腔感染的处理，本组术中全部用大量生理盐水冲洗腹腔，灌入甲硝唑液250～500ml，放置有效的引流,夏穗生认为引流得当，有助于术后恢复，引流不当或未引流者，可能引起严重后果［5］。术后加强抗感染治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡，保证引流通畅、彻底。
【参考文献】
1 黄志强.腹部创伤的临床救治.中华创伤杂志， 1998, 8（14）：195.
2 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，1996,1015.
3 林国英,邱云峰.外伤性肠破裂108例临床分析.中国普通外科杂志，1998,7（4）：241.
4 潘业俊.小肠损伤37例的漏诊原因分析.临床误诊误治，1998，11（5）：172.
5 夏穗生.重视外科引流的应用.中国实用外科杂志，1998,18（4）：195.
作者单位： 200940 上海，上海市第一人民医院宝山分院
(编辑：乔 晓)