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【摘要】 目的 评价侧开胸手术后肋间神经冷冻镇痛效果及其安全性。方法 对138例开胸患者进行随机前瞻性研究。术前将患者随机平均分为3组：组1（46例）为肋间神经冷冻组；组2（46例）为硬膜外置管给药组；组3（46例）为肌注给药组。比较3组镇痛的效果、镇痛相关并发症及对呼吸系统并发症的影响。结果 组1的镇痛效果明显优于组2和组3（P＜0.05）；组1的镇痛相关并发症及呼吸系统并发症的发生也少于另两组（P＜0.05）。结论 肋间神经冷冻是一种安全有效的防治侧开胸手术后切口疼痛的方法。
【关键词】 侧开胸手术后；肋间神经冷冻；硬膜外镇痛
Prevention of incision pain after thoracic surgery by using of cryoanalgesia to intercostals nerve
PAN Tie-cheng,CHEN Tao，XU Qin-zi,et al.
Cardiothoracic Department of Tongji Hospital，Tongji Medical College，HUST,Wuhan 430030,China
【Abstract】 Objective To evaluate the result and the safety of cryoanalgesia in thoracic surgery.Methods A random prospective study was performed on 132 patients after thoractomy. Patients were divided into 3 groups（each group was 46 patients）: group 1 received intercostals nerve freezing; group 2 used patient controlled epidural analgesia; while patients in group 3 received analgesic intramuscularly when needed. Effectiveness of different analgesia methods and their influence on postoperative complications were compared.Results Analgesia effects in group 1 were much better in than group 2 and group 3; at the same time, postoperative complications were much less in group 1 than in the other two groups.Conclusion Cryoanalgesia to intercostals nerve is safe and effective on prevention of incision pain after thoracic surgery.
【Key words】 postthoractomy；cryoanalgesia to intercostals nerve；patient controlled epidural analgesia
侧开胸手术后切口的剧烈疼痛限制患者的深呼吸和咳嗽，常可导致肺不张及肺炎等并发症，故安全有效的镇痛方法对开胸术后患者的恢复至关重要［1］。本研究试图通过将目前最常用的三种镇痛方式进行比较，从而评价肋间神经冷冻对防治侧开胸手术后切口疼痛的作用和意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取常规后外侧切口患者共138例，其中男104例，女34例。年龄16～73岁，平均(54.3±18.6)岁。术前各脏器功能基本正常。手术方式包括食管癌切除加弓下、弓上或经胸颈部吻合、贲门癌根治术、肺叶切除、全肺切除、后纵隔肿瘤切除等。随机分为3组，组1（46例）为肋间神经冷冻组；组2（46例）为硬膜外置管给药组；组3（46例）为肌注给药组。3组患者的年龄、体重、手术时间及静脉或吸入麻醉药剂量差异无显著性。术前各组患者的肺功能及动脉血气分析结果差异无显著性(P＞0.05)。
1.2 方法 组1于关胸前分别游离切口及上下各一肋间和放置胸腔引流管的肋间神经根部，以冷冻探头进行处理，冷冻气源采用液态CO2，温度为-65℃～-55℃，时间约90s。冷冻设备为北京库蓝医疗设备有限公司提供的JT-1型冷冻手术治疗机。冷冻结束后常规关胸。组2患者手术结束后经硬膜外导管接镇痛泵。组3患者于手术后必要时肌注镇痛药物。
1.3 疼痛评判标准 根据视觉模拟评分法(visual analogue scales，VAS)对术后胸痛进行评级：0级无痛，1～2级偶有轻微疼痛，3～4级经常有轻微疼痛，5～6级偶有明显疼痛但可耐受，7～8级经常有明显疼痛但仍可忍受，9～10级疼痛难忍［2］。并在手术后3天内观察患者咳嗽、咳痰反射及低氧血症（用多功能监护仪监测记录术后24h SpO2趋势,SpO2低于95% 60s以上为低氧血症）发生情况。观察手术后1周以内患者肺炎及肺不张发病情况。
1.4 统计学方法 相关数据用(χ±s)表示，应用t检验和χ2检验进行统计学处理，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
组1患者手术后疼痛明显轻于其他两组患者，3组患者手术后疼痛评分情况见表1。组1患者手术后咳嗽、咳痰情况明显好于其他两组患者，具体情况见表2。手术后低氧血症发生率组1为2.2%，组2为4.3%，组3为8.7%。各组之间均差异无显著性。但手术后肺炎和肺不张的发生率，组1（2.2%）明显低于组2（13.0%）和组3（28.3%），P＜0.05和P＜0.01；组2与组3之间也差异有显著性（P＜0.05)。表1 开胸手术后不同镇痛方式患者疼痛评分情况（略） 表2 开胸手术后不同镇痛方式患者咳嗽、咳痰情况 (略)
3 讨论
在各类外科手术中，开胸术是术后切口最为疼痛的手术之一。有文献报道，开胸术后用于止痛所需麻醉剂的消耗量是所有外科手术中最大的。造成术后疼痛的原因有：切口创伤、肋间肌肉和韧带的拉伤以及胸腔引流管刺激胸膜。术后疼痛直接影响患者的深呼吸及咳痰，导致呼吸道分泌物潴留，严重者会引起支气管肺炎、肺不张并发症。所以，开胸术后的止痛效果对术后患者的康复有较大的影响［1］。
目前已使用的镇痛方法很多，如：神经溶解术、射频热疗、神经切断术、经皮肋间神经电刺激及肋间神经阻滞麻醉等，但效果均不甚理想，且有一定的副作用。目前常用的方法包括：(1)肌注镇痛药是临床上常用的镇痛方法［3］，这种方法虽简单易行，但由于镇痛效果差，持续时间短，患者术后因切口疼痛咳嗽及活动受限，不能有效控制术后并发症的发生，且恶心、呕吐的发生率较高。(2)硬膜外持续麻醉（镇痛泵）：吗啡以非离子形式缓慢通过硬脊膜进入脊髓、脑脊液，并向高位脊髓及脑内扩散，由下而上地与相应阿片受体相结合，产生止痛效应和不良反应。因此，PCEA法存在恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制及尿潴留等不良反应［4］。
肋间神经冷冻止痛的机制为：冷冻造成神经组织损伤，神经传导功能消失而达到止痛效果；由于冷冻的温度不低于-140℃，神经束膜和外膜得以保留，为神经的轴突生长提供正常解剖通道，轴突能再生修复，神经功能恢复正常［5］。本研究表明，肋间神经冷冻后，镇痛效果十分确切，总有效率达90%以上，且除部分患者局部感觉异常外，无其他任何不良反应。
但仍有少部分患者效果不佳，甚至发生手术后切口周围胸壁痛觉过敏的现象。分析其原因可能包括以下几点：(1)肋间神经未充分游离，即将冷冻探头插入肋骨下缘处，“半盲式”冷冻，神经周围的组织多，包括血管等，低温传导分散，冷冻的效果差。(2)冷冻的温度不够或持续时间不足，导致神经破坏不完全，仍有传导功能。(3)冷冻部位过于远离肋间神经根部，肋间神经的后分支未被冷冻，感觉传导依然存在，术后仍有背痛。(4)有的肋间神经分支较早，无法将这些小分支尽数冷冻，以致椎旁肌群的穿支支配的区域有轻度疼痛不适。(5)如果放置胸腔闭式引流管的肋间神经未冷冻，患者术后感到该区域疼痛。(6)术中掀起肩胛骨数肋骨，造成肩胛骨与胸壁间的结缔组织和神经、血管损伤。由于这些组织不受肋间神经支配，患者术后感肩背部疼痛不适，以钝痛为主，多可耐受。(7)胸腔闭式引流管安放的位置不当或术后位置移动，患者呼吸时引流管刺激膈肌或脏层胸膜，而脏层胸膜、膈肌不受肋间神经支配，故患者感到疼痛，主要以钝痛为主，患者可以耐受。(8)由于术中撑开切口和患者侧卧位造成肋椎关节（肋头关节和肋横突关节）的韧带的拉伤，导致术后不同程度的背痛。(9)个体差异及术式不同：如年老的患者一般较能忍痛；胸膜切除术比单纯支气管肺癌切除的患者疼痛更敏感。(10)胸神经后支支配项部和后背部。如果切口过大，靠近脊柱，由于胸神经后支未被冷冻，感觉传导依然存在，术后仍有背痛。
由此可见，肋间神经冷冻是一种安全有效的防治侧开胸手术后切口疼痛的方法。
【参考文献】
1 Kehlet H. Multimodal approach to contral postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Aneasth,1997,78(suppl):606.
2 黄文起.胸部手术后硬膜外腔自控镇痛治疗的临床观察.中山医科大学学报，1998，19（增刊）：84.
3 艾艳秋.开胸患者术后不同镇痛方法的比较.中华麻醉学杂志，2004，24（1）：39.
4 梁丽霞.手术后硬膜外自控镇痛时三种镇痛药临床效果比较.中国疼痛医学杂志，1999，5（1）：15.
5 赵凤瑞.肋间神经冷冻止痛的实验及临床研究.中华外科杂志,2001，39(11):852-854.
作者单位： 430030 湖北武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院胸心外科
(编辑：周 蕊)